卵巢癌是最致命的妇科癌症之一，最新的流行病学数据显示，中国香港卵巢癌的年龄标化发病率为每年11.5例/10万，2022年波兰癌症登记处的数据显示卵巢癌患者的5年生存率为43.3%。卵巢癌在绝经后妇女中发病最为普遍，早期症状不明显，极易发生误诊。BRCA1/2基因致病性变异约占卵巢癌病例的15%~20%，对于有家族遗传易感基因的患者，BRCA1/2基因检测已成为卵巢癌早期筛查的标准。BRCA1/2基因突变赋予卵巢癌遗传易感性，具有这些基因突变的女性终生患病风险明显增加。卵巢癌目前的治疗手段主要包括手术（如卵巢切除术或腹腔镜手术）、化疗［如新辅助化疗（NACT）］、维持治疗等。临床上针对不同年龄、癌症分期和病理类型的卵巢癌患者采取不同治疗策略。目前，中国卵巢癌诊疗医患双方均存在诸多未满足的需求。本研究通过问卷调研的方式收集2023年中国卵巢癌诊疗现状的数据，与2022年数据进行对比，并以白皮书的形式公开发布相应调查结果，旨在为下一步规范化诊疗的开展及深入调查指明方向，并呼吁社会各界关注卵巢癌患者的诊疗现状及生存质量。
1 资料与方法
1.1 调研概况 2023年中国卵巢癌诊疗现状调研样本覆盖全国30个省份，线上投放医生样本571份，回收有效样本427份；线上投放患者样本1270份，回收有效样本1158份。本研究获得复旦大学附属肿瘤医院医学伦理委员会的批准（伦理审批号：050432-4-1805C）。参与调研的医生覆盖全国七大主要区域，其中，华东和西南样本量较2022年有所增加，见图1；三级甲等医院的比例达到89%；医生职称为主任及副主任医师达84%，来自一线及新一线城市的医生占36%，其次是二线和三线城市医院。患者确诊的平均年龄为51岁，46%的患者确诊时年龄在46~55岁（图2），与2022年调研结果相似。综合性医院和肿瘤医院仍然是妇科肿瘤患者选择就诊的主要医院类型。2023年中国卵巢癌诊疗现状调研的参与度和认可度有所提高，调研结果更接近真实世界数据。
1.2 数据统计方法 本次调研针对医生端和患者端调查问卷的剔除标准主要包括：问卷数据填写遗漏，存在不符合实际情况的极端数值，或答题时间异常等。医生端问卷主要涉及医生职称和医院类型、接收患者数量、BRCA1/2和同源重组缺陷（homologous recombination deficiency，HRD）检测情况、手术术式选择、维持治疗情况和药物选择等28个问题。患者端问卷主要涉及年龄、癌症分期和病理类型、治疗方式、复发转移情况、BRCA1/2和HRD检测情况、手术情况、维持治疗情况和药物选择等30个问题。检查收集到的有效数据并根据剔除标准剔除不合理的样本，对剩余的样本数据进行统计分析。
2 结果
2.1 癌症确诊分期与病理类型 2023年有70%的患者在确诊时处于卵巢癌晚期（Ⅲ期和Ⅳ期），2022年有60%的患者确诊时处于癌症晚期。2023年浆液性癌为最主要的病理类型，占74%。见图3。
2.2 卵巢癌治疗和手术情况 90%的患者接受过化疗和手术治疗，化疗和手术治疗仍是卵巢癌的主要治疗方式；44%的患者在初始治疗后出现过复发转移的情况，其中约77%的患者复发转移次数为1~2次。医生选择初次肿瘤细胞减灭术时，微创手术占所有术式的比例为17%，较2022年下降6%。调研发现，目前临床医生对于微创手术存在诸多顾虑，主要包括存在肿瘤播散的种植转移风险、切除效果不如开腹手术彻底、合适的患者少和可用范围窄、手术操作难度大和经验或条件不足。其中，77%的医生认为微创手术存在肿瘤播散的种植转移风险，该比例较2022年上升了5%。在手术术式的选择上，87%的患者进行了开腹手术，仅11%的患者进行了微创手术；开腹手术切口选择位置1、2、3的患者比例分别为28%、31%、42%；手术切口选择位置3的患者比例较2022年上升12%。见图4。
2.3 卵巢癌NACT和术后化疗情况 医生对初治晚期卵巢癌患者进行NACT的比例大约为35%，较2022年下降7%。医生对初治晚期卵巢癌患者化疗方案中使用贝伐（珠）单抗的比例为32%，该比例较2022年略微下降，其中高达56%医生认为选择联合贝伐（珠）单抗需要同步考虑临床高危因素（Ⅳ期、不可手术Ⅲ期或Ⅲ期手术未达到R0以及腹水）和KELIM评分。在初始治疗后，患者手术后进行化疗比例高达97%，较2022年增长4%。
2.4 卵巢癌维持治疗情况
2.4.1 BRCA基因检测情况 随着精准治疗观念的深入贯彻，医生对卵巢癌患者进行BRCA1/2基因检测已达成共识，认为其对于指导维持治疗的方案、药物选择和评估患者预后及生存尤为重要。调研发现，有96%的医生推荐患者进行BRCA1/2基因检测，该比例较2022年增长了3%；有75%的患者接受了BRCA基因检测，较2022年行BRCA1/2基因检测的患者比例提高4%，表明患者对BRCA基因检测的认知仍不足，未来需加强科普教育。见图5。有70%以上的医生推荐进行HRD检测，仅有30%的患者接受过HRD检测，表明HRD检测在患者中接受比例较小。医生未推荐HRD检测的最主要考虑的原因是“检测费用过高”“不同的HRD评估方法及HRD评分算法是非等效的，各种评估方法的预测效能和检测结果一致性等尚缺乏标准化验证方案”和“我国尚无获批的HRD试剂，且缺乏HRD评分应用于中国人群聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制剂疗效预测的大样本临床研究数据”。
2.4.2 医生端维持治疗情况 PARP抑制剂已被批准用于治疗高级别卵巢上皮性癌。多项临床研究证明了PARP抑制剂对携带BRCA1/2突变基因的卵巢癌患者的疗效，特别是当它们被用作单一药物和维持治疗药物治疗铂敏感复发性浆液性卵巢癌时，可显著增加患者无进展生存期（progression free survival，PFS）。调研结果发现，对于BRCA+的初治晚期卵巢癌患者，75%的医生会倾向推荐“PARP抑制剂单药”的治疗方案，相较于2022年增加19%。94%的医生对于BRCA+初治晚期卵巢癌患者维持治疗的疗效满意，医生不选择维持治疗主要考虑因素为“认为可用于维持的药物性价比/获益比不高”。医生认为NACT/间歇性肿瘤细胞减灭术、初治BRCA突变患者术后可见残留病灶和初治BRCA突变患者为卵巢癌晚期（Ⅳ期）等因素会影响BRCA+卵巢癌患者的预后。对于BRCA-/HRD+的初治卵巢癌患者，有51%的医生推荐“单药治疗方案”，而对于BRCA-/HRD-的初治晚期卵巢癌患者，48%的医生倾向推荐“单药治疗方案”。见图6。对于中位PFS达到12个月的BRCA-患者，76%的医生认为维持治疗具有必要性；对于中位PFS达到9个月的BRCA-/HRD-患者，73%的医生认为维持治疗具有必要性。见图7。
2.4.3 患者端维持治疗情况 维持治疗可为卵巢癌患者带来更好的生存获益，有52%的患者愿意主动尝试维持治疗，表明患者对维持治疗的需求较大。调研结果发现，患者平均在化疗结束后6.3周进行维持治疗，76%的患者在3~8周内进行维持治疗，与指南推荐的数据基本一致［14］。从患者端来看，有70%的患者认为单药维持治疗是临床上最主要的维持治疗方案。有78%的患者可以足剂量全疗程完成PARP抑制剂的维持治疗，表明患者依从性良好。见图8。1158例患者样本中，仅有95例患者未能足量足疗程完成维持治疗，血常规问题是影响依从性的主要原因之一。见图9。
3 讨论
卵巢癌虽不是女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤，但具有恶性程度高、侵袭性强和易复发的特点，是病死率最高的女性生殖道恶性肿瘤。目前，卵巢癌的治疗涉及手术、化疗和靶向治疗等多个方面。本研究通过调研2023年中国卵巢癌患者的诊疗情况，展现了卵巢癌诊疗方面的现状和医患双方在认知上存在的差距，为卵巢癌规范化诊疗的开展指明了方向。
3.1 NACT、辅助化疗、开腹与微创手术的应用现状 初治晚期卵巢癌，直接肿瘤细胞减灭术完全切净肿瘤能显著延长患者的生存时间，这已是业内共识。但满意的肿瘤细胞减灭术可否实施，取决于医生的手术技能、患者的一般情状况、肿瘤的分布情况以及围术期多学科诊疗团队的协作能力。受各种因素影响，NACT后进行间歇性肿瘤细胞减灭术已成为治疗晚期卵巢癌患者的另一重要策略。对于无法直接手术获得满意肿瘤细胞减灭术的晚期卵巢癌患者，尽管尚无证据提示NACT联合间歇性肿瘤细胞减灭术能提高患者的总生存率，但NACT联合手术仍可被视为一种安全有效的替代治疗选择。本调研结果显示，相比2022年，2023年初治晚期患者进行NACT比例下降7%（从42%降至35%）。初始手术后的辅助化疗是晚期患者的标准治疗方式，根据调研，97%的患者接受手术后的辅助化疗，这一比例较2022年增长4%。这表明越来越多的卵巢癌患者倾向于接受标准的卵巢癌综合治疗方式。
相较于传统开腹手术，微创手术之于患者，有着减轻术后疼痛、减少术中失血、缩短住院时间和使患者尽早接受手术的优点。然而，对于卵巢癌的手术治疗，微创手术可能仅对于一部分早期患者或探查活检的患者具有优势。本研究结果显示，有87%的患者进行了开腹手术，接受微创手术的患者比例仅为11%。医生选择初次肿瘤细胞减灭术时，微创手术占所有术式的比例为17%，较2022年下降6%。调研结果显示，临床医生对于微创手术存在诸多顾虑，其中有77%的医生认为微创手术存在肿瘤播散的种植转移风险，该比例较2022年上升了5%。总体而言，调研数据反映出：标准综合治疗模式在患者中的普及度仍有较大提升空间，不同医生或医疗单位在卵巢癌诊治的理念和水平上也存在一定差异，目前仍需加强妇科肿瘤医生的专业化培养。
3.2 卵巢癌患者的治疗策略和医患沟通 已有的随访数据显示，晚期卵巢癌患者接受卵巢癌根治术后的生存率更好。本调研结果显示，大多数患者在整个治疗过程中会接受至少1次手术治疗，接受初治手术的患者中，以切口位置3进行开腹手术的患者比例为42%，较2022年上升12%。位置3的切口达剑突水平，是全面分期和肿瘤细胞减灭术必须达到的范围。切口1和切口2的开腹手术往往由于术野暴露不彻底，无法获得标准的手术探查或满意肿瘤细胞减灭术。切口3选择比例的上升，可能与三甲医院医生选择卵巢癌根治术比例上升、手术规范化程度有所提高相关。在晚期卵巢癌的治疗过程中，超过70%的患者在接受一线治疗后的3年内会经历疾病复发，且随着疾病进展，患者的复发间期越来越短，并可能出现腹水、肠梗阻、胸腔积液等其他并发症，严重影响生存质量。化疗后的药物维持治疗可起到延缓耐药发生、改善患者生存质量的作用，最终达到提高患者生存率的目的。因此，维持治疗对卵巢癌患者的综合管理具有重要的意义。本研究发现，在初治晚期卵巢癌患者中，2023年接受维持治疗比例较2022年增加了10%（从53%增至63%），在三甲医院、一线和新一线城市这一趋势更显著，但仍有37%的患者不接受维持治疗。尽管规范化维持治疗理念逐渐获得医患认可，但仍有提升空间。目前，正在或已接受维持治疗的患者占51%，其中未收到医生建议维持治疗的患者中，超过一半愿意在医生建议下接受维持治疗，显示患者对后续治疗的高需求。
PARP抑制剂的应用显著改善了高级别浆液性卵巢癌的治疗效果，对于基因组存在HRD，特别是BRCA1/2基因突变的高级别浆液性卵巢癌患者中获益颇丰。美国国立综合癌症网络（NCCN）2020年指南将PARP抑制剂纳入一线化疗后BRCA1/2基因突变卵巢癌患者的维持治疗选择。本研究对医生的调研结果显示，针对BRCA+初治晚期卵巢癌患者，77%的医生推荐单药维持治疗，而高达75%的医生推荐PARP抑制剂单药维持治疗，这一比例相较2022年增加19%。表明医生层面对于维持治疗重要性的认知有所提升。本调研结果显示，若BRCA-患者的PFS超过12个月和BRCA-/HRD-患者的PFS超过9个月，则分别有76%和73%的医生认为维持治疗有必要性，表明在BRCA-患者人群中，维持治疗效果已逐步得到医生认可，但临床上仍需推进和深化卵巢癌规范化诊疗。
3.3 基因检测和患者药物依从性现状 基因检测可推动维持治疗和化疗方案的个体化定制，减少不必要的药物毒副反应。NCCN 2022年指南强调，对于完成铂类一线化疗并有资格接受维持治疗的卵巢癌患者，其BRCA1/2基因的突变状态将决定患者对PARP抑制剂维持治疗的获益程度。无论患者HRD状态如何，新一代PARP抑制剂（如尼拉帕利）均能显著改善PFS，且可显著降低BRCA突变卵巢癌患者疾病进展或死亡风险高达60%。本调研结果发现，有96%的医生推荐患者进行BRCA基因检测，仅有75%的患者接受了BRCA基因检测，与医生推荐比例尚存在较大差距，但较2022年行BRCA1/2检测的患者比例提高4%，表明患者对基因检测等新的诊疗方法仍不甚了解、参与度差异较大，应进一步提升和加强卵巢癌患者及其亲属的科普教育。
不论患者基因分型如何，单药维持治疗仍是主要方案。在接受单药维持治疗的患者中，PARP抑制剂占84%。1158例样本中，仅有95例未完成足量的维持治疗，表明患者整体依从性良好，但仍有提升空间。患者未完成足疗程足剂量维持治疗的主要原因是用药后导致的血常规异常，临床需合理进行监测和处理，以提高患者治疗的依从性。
我国卵巢癌诊疗现状较以往有进步，但在规范化程度上仍存在诸多不足，涉及早期诊断、医生专业化培养和患者教育的方方面面。本研究通过对2022和2023年中国卵巢癌诊疗现状的数据进行对比，发现患者在BRCA1/2基因检测、NACT、维持治疗和维持治疗方案选择方面与医生推荐存在较大差距，表明患者对卵巢癌的认知不足。应当通过健康宣传提升患者的疾病认知和治疗依从性，降低卵巢癌患者病情恶化率和改善整体预后。在卵巢癌诊疗方面，临床上有较大比例的NACT联合间歇性肿瘤细胞减灭术的应用和微创手术的开展，反映了妇科肿瘤医生对专业化培养的迫切性。未来应推进患者全病程规范化诊疗和加强妇科肿瘤医生的专业化培养及认证。这些努力将有助于弥补我国卵巢癌诊疗领域的不足，大力提升卵巢癌患者的生存质量和生存时间。
参考文献略
