随着早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）发病率的逐年升高，POI对生殖系统功能的影响越来越受到人们的重视。POI是指年龄＜40岁，月经稀发或停经至少4个月以上（包括原发和继发性闭经），至少2次血清基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）检测均＞25U/L（间隔4周以上），以及特征性的卵巢储备功能降低。卵巢储备（ovarian reserve）是指女性卵母细胞的储存和产生成熟卵泡并排卵的能力。一般来说，随着卵巢的自然衰老和卵母细胞的消耗，卵巢储备功能会逐渐降低；然而，在患有POI的年轻女性中也可以观察到卵巢储备功能降低。因此，评估卵巢储备功能是研究POI的一个重要方面。
卵巢储备功能降低有两个特征：卵子数量少和排卵反应差。目前临床上评估卵巢储备功能及女性生育能力的指标有抗米勒管激素（antiMüllerian hormone，AMH）、抑制素B（inhibin B，INHB）、FSH、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）、雌二醇（E2）等，其中AMH是评估卵巢储备功能最理想和最常用的指标。AMH由卵泡颗粒细胞分泌，可以抑制原始卵泡的募集，并减少FSH刺激的卵泡成熟，反映的是卵巢中小卵泡的非周期性连续生长状态；而且，血清AMH不受卵巢周期的影响，在不同月经周期内变化较小，在整个月经周期中保持相对稳定，且与激素类避孕药和妊娠无关。
卵巢储备功能降低的危险因素包括子宫内膜异位症、接受癌症化疗和妇科手术等，其中卵巢手术是引起卵巢储备功能降低的重要危险因素。在妇科良性疾病中，需要进行卵巢手术的妇科良性疾病多发生在育龄期女性，因此，拟计划进行卵巢手术的育龄期患者应在术前评估并关注卵巢功能，了解手术对卵巢储备功能的影响。结合近年相关文献，本文对不同妇科手术对卵巢储备功能的影响进行阐述，旨在帮助临床医生综合考虑手术方式、止血方式、辅助用药等多方面因素，做出最有利于患者保存卵巢储备功能的决定，减少POI的发生。
1卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响
卵巢囊肿是妇科常见疾病，可发生于任何年龄段，以育龄期最多见。卵巢囊肿包括子宫内膜异位囊肿、功能性卵巢囊肿或卵巢瘤样病变等多种类型。囊肿本身对患者卵巢储备功能有不利的影响，包括囊肿对卵巢组织的拉扯作用引起的卵巢功能损伤，以及囊肿存在引起的炎症反应进而损伤卵巢正常的细胞。此外，不同卵巢囊肿内容物对周围正常卵巢组织的影响不同，如最常见的子宫内膜异位囊肿，其在囊肿周围的卵巢组织中产生的游离铁浓度、活性氧（ROS）、一氧化氮、过氧化氢和羟自由基均增高，明显损伤正常卵巢功能。囊肿壁与正常卵巢组织的边界不清，导致囊壁植入卵巢组织和卵巢皮质内陷到囊肿也会引起卵巢功能的降低；并且增大的卵巢囊肿会影响卵巢血供，特别是会影响到卵巢间质中起源于子宫动脉的卵巢分支和卵巢动脉的毛细血管网络，进一步损害卵巢功能。
卵巢囊肿剥除术作为绝经前有症状的卵巢良性囊肿患者的首选治疗方式，在实施时除了卵巢囊肿本身对卵巢功能的损害外，手术治疗方式对患者卵巢储备功能的影响以及其影响的原因也是临床医生和患者的重要关注点。多项研究表明，卵巢囊肿剥除术对患者卵巢储备功能有一定影响，并且其引起卵巢储备功能降低的原因可能与囊肿性质和大小、手术方式、止血方法、剥离方法等多种因素相关。
1.1 手术方式 针对手术方式，多项随机对照研究比较了传统开腹手术和腹腔镜手术对卵巢储备功能的影响。一项针对108例患者卵巢囊肿手术方式对卵巢储备功能影响的随机对照研究表明，腹腔镜手术组和开腹手术组两组术前卵巢功能差异无统计学意义，术后腹腔镜手术组卵巢体积、AFC高于开腹手术组，术中出血量少于开腹手术组。一项对105例卵巢畸胎瘤剥除术的随机对照研究涉及到腹腔镜下手术打孔数量对卵巢储备功能的影响，研究表明，相比于三孔法腹腔镜，二孔法腹腔镜手术能够更好地保护患者的卵巢储备功能，二孔组术后的E2、LH、FSH水平均低于三孔组，AMH、INHB、AFC水平均高于三孔组，且术后二孔组卵巢体积大于三孔组（均P＜0.05。因此，为更好地保护卵巢功能，在手术方式上推荐使用腹腔镜手术，并尽量减少打孔数量。
1.2 止血方式 一项包含125例患者针对止血方式进行的前瞻性对照研究发现，电凝止血组AMH水平下降率显著高于缝合组［分别为42.2%（四分位数范围16.5%~53.0%）和24.6%（四分位数范围11.6%~37.0%），P＜0.001］。因此，在卵巢囊肿剥除术中采用传统缝合止血更能保护卵巢储备功能。Pergialiotis等进行的一项关于卵巢囊肿切除术中双极电凝对卵巢储备影响的系统评价也表明，与传统缝合止血相比，使用双极凝血在卵巢囊肿剥除术后的前3个月内显著降低了AMH和AFC；除了比较电凝止血与传统缝合止血对卵巢储备功能的影响外，曾洁等探讨了超声止血刀作为止血方式对卵巢储备功能的影响，研究结果仍表明传统缝合止血对卵巢储备功能的保护作用优于超声止血刀。因此，在卵巢囊肿剥除术的止血方式上，为更好地保护卵巢储备功能，推荐缝合止血；如必须使用电凝止血，也要在保证手术成功的前提下，尽量减少烧灼次数。Mansouri等的研究表明，术中的烧灼次数与卵巢储备功能呈负相关。
手术中出血量的差别也会影响卵巢储备功能，众所周知，手术出血量多会引起卵巢血供的减少。一项包含83例腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的回顾性对照研究发现，术中出血量≥50mL的患者发生卵巢早衰的比例为36.67%，其卵巢储备功能降低明显，而术中出血量＜50mL的患者发生卵巢早衰的比例仅为9.43%，这为减少术中出血以保护卵巢储备功能提供了强有力的证据。
1.3 囊肿类型 囊肿的病理类型、大小、累及部位以及术前AMH水平的差异对卵巢储备功能的影响大小不同，Lind等对57例计划行卵巢囊肿剥除术患者手术前后AMH变化的研究表明，AMH水平的降低因组织病理学诊断而异，其中20例诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿的患者表现出更快速的AMH降低，术后6个月的中位AMH水平降低了51%，16例患有囊腺瘤或功能性囊肿的患者术后6个月时AMH水平降低34%，而31例诊断为皮样囊肿的患者术后AMH仅降低了25%。Mehdizadeh等关于卵巢囊肿直径对患者卵巢储备功能的影响研究发现，在45例单侧卵巢囊肿患者中，与囊肿最大径＜50mm的患者相比，囊肿最大径≥50mm的患者AMH降低幅度更大（P=0.028）；同样，在25例双侧卵巢囊肿患者中，与至少一侧囊肿最大径＜50mm的患者相比，两侧囊肿最大径均≥50mm患者的AMH降低幅度最大（P=0.025）。一项关于AMH术前与术后降低幅度的前瞻性队列研究发现，与术前AMH浓度≤1.1μg/L的患者相比，AMH水平正常和升高的患者术后6个月中位AMH下降更明显，分别下降了23%和43%。因此，为更好地保护患者卵巢储备功能，术前评估应关注患者囊肿类型，根据囊肿病理、大小、累及部位等差别设计个性化诊疗方案。
1.4 患者年龄 卵巢囊肿剥除术对不同年龄患者的卵巢储备功能的影响不同，一项针对450例行卵巢囊肿剥除术患者的随机对照研究发现，年龄≥35岁的患者相对年龄＜35岁的患者术后卵巢储备功能下降更明显，而且其术后长期随访的AMH恢复程度也更低（＞35岁AMH恢复率为60.04%；≤35岁AMH恢复率为74.96%）。一项针对60例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后6个月卵巢功能恢复情况的对照研究发现，＜35岁双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者中77.8%血清FSH恢复至正常水平，而≥35岁者中仅53.3%血清FSH恢复至正常（P＜0.05）。
为了更好地保护卵巢囊肿剥除术后患者的卵巢功能，除在手术术式和止血方式等手术细节方面的改进外，未来研究可在术前或术中对卵巢的保护措施上做更多探讨，如在手术后采用止血封闭剂减少卵巢出血，使用保护卵巢的药物，或者采用其他辅助方法如高压氧治疗、使用加压素等；也可探讨替代手术治疗的疗法，如抽吸加硬化疗法、消融术等。一项随机对照研究表明，术中采用超声引导的腹腔镜手术方法可以减少正常卵巢组织的切除，更好地保护卵巢功能。
总之，进行卵巢囊肿剥除术前推荐进行预防性的卵巢功能保护，术中建议行腹腔镜下传统缝合止血，并尽量减少腹腔镜打孔数量，必须电凝止血时也应减少电凝次数，减少出血，最大程度保留卵巢组织和功能，防止POI的发生。
2输卵管切除术对卵巢储备功能的影响
输卵管与卵巢解剖位置邻近，卵巢动脉分支、子宫动脉上行分支的卵巢支在输卵管系膜区相互吻合形成弓状血管网。当行输卵管切除术时势必会切除部分输卵管系膜组织，进而损伤此区域血管网，导致卵巢的血供、神经、炎性因子等发生改变，从而影响卵泡发育及卵巢的储备功能，引起卵巢储备功能降低。多项研究都探讨了输卵管切除手术对卵巢储备功能的影响，包括异位妊娠输卵管切除术、输卵管积水切除术等。
一项针对异位妊娠患者是否行输卵管切除术的病例对照研究发现，输卵管切开术和输卵管切除术两组各30例患者的术前AMH、AFC水平差异无统计学意义，与行输卵管切开术相比，行单侧输卵管切除术的患者术后6个月AMH水平明显下降，AFC也明显减少（均P＜0.05）；同时Wenjing等比较输卵管异位妊娠切开术与切除术对卵巢储备功能影响的荟萃分析表明，输卵管切除组FSH水平和LH水平显著增高，而输卵管切开组的E2水平和孕酮水平以及卵泡计数、卵巢横截面积显著增高；Ho等收集了54例年龄＜35岁的患者进行病例对照研究发现，当AMH基线＜4μg/L时，因输卵管积水而有输卵管切除术史的患者其取卵母细胞数量显著低于无输卵管疾病病史的女性；一项对139例行辅助生殖技术女性的病例对照研究通过输卵管切除组患者自身手术侧与非手术侧的卵巢功能对比发现，患者手术侧卵巢AFC减少，同时，输卵管切除组的血清AMH水平低于未进行输卵管切除术的对照组（P＜0.05）。
因此，大量研究证明了输卵管切除术对卵巢储备功能的负面影响，为减少对卵巢储备功能损害，应在治疗疾病的同时尽量减少输卵管切除，或对必须进行输卵管切除的患者研发新的术式，如抽芯法输卵管切除术等，减少输卵管切除对卵巢血供的损伤，更好地保护卵巢储备功能。
3子宫切除术对卵巢储备功能的影响
子宫与卵巢是女性生殖系统最重要的两个器官。子宫切除术作为妇科的常见手术，是子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫颈上皮内瘤变等常见妇科疾病的常用治疗方法，多项研究都表明了子宫切除术对卵巢储备功能的影响。卵巢血液供应来自卵巢动脉和子宫动脉，任何子宫切除途径都会损伤子宫动脉卵巢支，使卵巢供血量减少50%~70%，这不仅阻断了子宫动脉对卵巢的供应，而且还对卵巢静脉回流造成影响，且同时破坏卵巢与子宫之间结构和功能的平衡，使其不再具备完整性。所以，子宫切除手术后，卵巢血供有所减少，卵巢营养不足致使卵泡出现发育不良，卵巢功能随之下降，E2合成明显减少，促使卵巢功能不断减退甚至出现衰竭。因此，人们探索比较了不同的手术方式和手术类型对卵巢储备功能的影响，为后续更好地保护卵巢功能提供了参考依据。
Chun等对86例行子宫切除术的患者进行自身前后对照研究发现，患者术后AMH平均水平显著降低，术后AMH水平平均下降率为（30.81±13.61）%；Tavana等进行了一项前瞻性的队列研究，比较66例患者行开腹子宫切除术和腹腔镜下子宫切除术对卵巢储备功能的影响，研究发现，术后4个月开腹手术组和腹腔镜手术组AMH值的中位数均下降，并且开腹手术组AMH下降更明显，腹腔镜手术组和开腹手术组术前和术后AMH值差异的中位数分别为0.12（0.31）和0.58（1.17）（P=0.003）。由Huang等对1989—2021年的14项研究进行的一项荟萃分析也有相同的结论，与对照组相比，子宫切除术组患者卵巢功能受损更为严重，子宫切除组AMH和抑制素B水平较低，但FSH和LH水平更高。
因此，为减少子宫切除术对卵巢储备功能的影响，建议采取腹腔镜下手术或阴式手术，或研发其他术式如保留子宫动脉上行支的子宫切除术等，减少子宫切除术对卵巢储备功能的负面影响。
4结语
综上所述，不同的妇科手术方式对卵巢储备功能的影响不同。卵巢囊肿本身就对卵巢储备功能有负面影响，手术损伤卵巢组织也会导致AMH下降。因此，手术方式应尽可能采取腹腔镜手术，并减少术中出血量，采用非电凝的止血方法或减少电凝面积来减少卵巢组织损伤，保护卵巢储备功能。此外，输卵管切除术因对卵巢供血动脉的损伤和潜在的炎性反应等影响AMH，会损伤卵巢功能。卵巢储备功能降低也是子宫切除手术损伤卵巢供血的并发症和副损伤。(参考文献略）
