【编者按】卵巢癌发病率居女性生殖道恶性肿瘤第3位，而病死率则高居首位。新诊断卵巢上皮性癌的标准治疗方式包括规范化手术、铂类药物为基础的联合化疗及有指征的维持治疗。基于此，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组、中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会组织专家讨论并制定《铂敏感复发性卵巢癌治疗中国专家共识（2023年版）》，旨在进一步规范和指导PSR卵巢癌的治疗与全程化管理，以期尽可能地延长PSR卵巢癌患者的PFI，提高生存质量，改善预后。
20多年来，伴随手术水平的提高以及以紫杉醇/卡铂为基础的化疗和维持治疗的规范化应用，卵巢癌患者的预后得以明显改善，但晚期患者的5年生存率仍然不足30%；超过70%的晚期患者在完成标准的初始治疗后仍会出现疾病的复发。初期手术联合以铂类为基础的化疗达到临床缓解，在停铂化疗后6个月以上的复发性卵巢癌称为铂敏感复发性（PSR）卵巢癌。绝大部分卵巢癌患者会经历反复复发或疾病进展，随着无铂间期（PFI）不断缩短，最终演进为铂耐药复发，临床治疗非常棘手。
本共识推荐级别及其代表意义见表1。
一、定义
根据复发时间与末次使用含铂化疗的时间间隔即PFI，将复发性卵巢癌分为铂敏感性和铂耐药性。PFI被广泛用于预测患者对后续化疗药物的反应、患者的生存预后及临床研究入组的筛选标准等。实际上，PFI可能更多地反映卵巢癌的肿瘤生物学行为，用以预测肿瘤的临床特征和对化疗的反应，并非作为判断铂敏感的惟一特定指标。PFI特指适宜于首次及2次复发人群。而2次以上复发者，PFI是否仍可作为可靠的化疗疗效预测因子，尚缺乏足够的证据。在PRAP抑制剂的使用中，BRCA突变和同源重组缺陷（HRD）是重要的疗效预测因子。PFI预判疗效能否比肩HRD甚至BRCA突变，目前仍有待证实。因此，在贝伐（珠）单抗和PARP抑制剂广泛使用的当下，PFI是否仍然能肩负起其曾经的疗效预测意义，尚有待商榷。
二、PSR卵巢癌的治疗前评估
2.1 患者一般情况评估 在决策PSR卵巢癌患者治疗前，应充分评估患者的一般情况，内容包括年龄、血清白蛋白水平、癌抗原125（CA125）水平、美国东部肿瘤协作组（ECOG）活动状态评分、是否合并严重内科疾病或重要器官的功能损伤等。
2.2 患者既往病史评估 （1）初次或既往手术的具体手术范围。（2）初次或既往手术是否达到无肉眼可见肿瘤；若有残留灶，则残余病灶具体数量、所在位置及大小。（3）组织病理学类型及基因检测结果。（4）初次或既往手术后辅助治疗的具体方案及疗程数。（5）末次使用含铂化疗的时间。（6）初始或既往治疗后的疗效评价。
2.3 患者基因/分子状态的评估 在考虑对复发性卵巢癌患者进行二线治疗时，应掌握患者的BRCA突变和HRD状态。若患者在初始治疗时未行检测，推荐进行包括BRCA和HRD的检测，协助预测患者对PARP抑制剂的治疗反应。
推荐及共识：推荐PSR卵巢癌患者治疗前进行患者一般情况和既往病史的充分评估（推荐级别：2A类）。推荐对PSR卵巢癌患者的基因/分子状态进行检测，应至少包括但不限于BRCA基因检测（推荐级别：2A类）和HRD状态、错配修复缺陷（MMR）及微卫星不稳定性（MSI）检测（推荐级别：2B类）。
三、PSR卵巢癌的手术治疗
近年来，多项临床试验探讨了PSR卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术（SCS）的意义。目前推荐，经充分评估复发病灶、预计可完全切除的PSR卵巢癌患者，可考虑进行SCS。
3.1 PSR卵巢癌患者SCS的相关研究
3.1.1 DESKTOP-Ⅲ试验 研究结论提示，对于首次复发且PFI超过6个月的PSR卵巢癌患者，通过阳性AGO评分选择SCS，达到R0切除者有OS获益。
3.1.2 SOC-1试验 研究结论提示，对于经iMODEL评分和PET-CT评估选择的患者，SCS可延长首次PSR卵巢癌患者的PFS。
3.1.3 GOG-0213试验 本共识认为，对GOG-0213试验研究结果的解读应当谨慎。
3.2 患者的选择 选择合适的患者实施SCS至关重要，仅对有可能通过SCS手术获益的患者实施手术，可避免不必要的手术相关病死率和增加手术成本。推荐由DESKTOP-Ⅲ试验、SOC-1试验、GOG-0213试验所确立的3个评分系统即AGO评分、iMODEL评分、纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）评分用于筛选有可能通过SCS获益的患者。
3.3 手术中心的选择 SCS为极具复杂性和挑战性的手术，对术者的手术技能要求高，需由经验丰富的妇科肿瘤医师实施，并由多学科团队通力协作。
推荐及共识：首次PSR卵巢癌患者，推荐参照SCS的评分系统，结合患者一般情况，经过充分评估可达到完全切除者接受SCS，手术应在规范的妇科肿瘤中心、由经验丰富的妇科肿瘤医师实施（推荐级别：2A类）。
四、PSR卵巢癌的化疗
推荐及共识：推荐PSR卵巢癌选择以含铂类为基础的联合化疗，首选方案包括：卡铂/吉西他滨、卡铂/紫杉醇、卡铂/多柔比星脂质体、顺铂/吉西他滨（推荐级别：2A类）。
五、腹腔热灌注化疗在PSR卵巢癌中的应用
腹腔热灌注化疗（HIPEC）是结合腹腔化疗、热效应、物理灌洗冲刷等措施治疗腹腔内肿瘤的手段，目的是消除肿瘤细胞减灭术后的腹腔微小残留病灶。
推荐及共识：接受SCS达到R0的PSR卵巢癌患者可考虑联合应用HIPEC（推荐级别：2B类）。
六、贝伐（珠）单抗在PSR卵巢癌中的应用
6.1 贝伐（珠）单抗在PSR卵巢癌的首次应用 血管内皮生长因子（VEGF）是血管生成的关键驱动因子，靶向VEGF的抗血管生成治疗是抗肿瘤的重要策略之一。
6.2 贝伐（珠）单抗的再程使用 目前，贝伐（珠）单抗已被广泛应用于新诊断的晚期卵巢上皮性癌。
推荐及共识：对PSR卵巢癌，推荐在化疗基础上联合贝伐（珠）单抗治疗，并继续使用贝伐（珠）单抗维持治疗。对于既往一线使用过贝伐（珠）单抗的PSR卵巢癌患者可再次使用贝伐（珠）单抗（推荐级别：2A类）。
七、PARP抑制剂在PSR卵巢癌中的应用
多个大型随机对照Ⅲ期临床研究显示，PSR卵巢癌患者经含铂化疗，根据实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）达到CR或部分缓解（PR）后，使用PARP抑制剂维持治疗，可延长OS，改善预后。
7.1 PARP抑制剂在PSR卵巢癌的初次应用
7.1.1 奥拉帕利（olaparib）相关试验 生存分析结果表明，无论患者是否存在BRCA1/2突变，奥拉帕利较安慰剂组维持治疗都显示了OS延长的趋势。
7.1.2 尼拉帕利（niraparib）相关试验 结果显示，在gBRCA突变组，尼拉帕利组比安慰剂组中位PFS显著延长PFS；在非gBRCA突变/HRD阳性组，尼拉帕利组同样比安慰剂组中位PFS延长；在非gBRCA突变/HRD阴性组，两组中位PFS分别6.9个月和3.8个月。
7.1.3 氟唑帕利（fuzulopari）相关试验 结果显示，在整体人群中，氟唑帕利对比安慰剂的中位PFS显著延长。
基于上述研究，多个PARP抑制剂被证明可以用于PSR卵巢癌的维持治疗，并可不等程度地延长患者PFS和（或）OS。但需要指出，目前PARP抑制剂维持治疗的循证医学证据主要来源高级别浆液性腺癌和高级别子宫内膜样腺癌。
7.2 PARP抑制剂在PSR卵巢癌的再程应用 随着PARP抑制剂在晚期卵巢上皮性癌一线治疗的广泛使用，越来越多的PSR卵巢癌患者既往使用过PARP抑制剂。
推荐及共识：PSR卵巢癌在治疗达到CR或PR以后，若无PARP抑制剂应用史，推荐使用PARP抑制剂维持治疗（推荐级别：2A类）。既往有PARP抑制剂维持治疗史的PSR卵巢癌患者，可考虑再次使用奥拉帕利进行维持治疗（推荐级别：3类）。
7.3 免疫检查点抑制剂在PSR卵巢癌中的应用
7.3.1 免疫检查点抑制剂单药在PSR卵巢癌中的应用 免疫检查点抑制剂（ICIs）通过阻断T细胞增殖和活化的抑制信号来提高T细胞的功能，解除免疫系统对肿瘤细胞的耐受，提高T细胞对肿瘤细胞的有效识别和杀伤。
7.3.2 免疫检查点抑制剂联合靶向药物治疗在PSR卵巢癌中的应用 ICIs单药在复发性卵巢癌的治疗中疗效不尽如人意，更多的研究希望通过ICIs联合治疗能有所突破。目前，相关的研究主要集中在ICIs与抗血管生成药物或PARP抑制剂的联合治疗。
综上所述，对于PSR卵巢癌患者，ICIs单药治疗疗效有限，ICIs联合治疗为PSR卵巢癌患者带来了一定程度的生存获益，为患者提供了更多可能的选择。但目前已报道的研究仅为小样本的单臂探索性研究，缺乏大宗的临床研究报道，确切疗效还有待证实。
推荐及共识：基于上述研究证据，对PSR卵巢癌患者，目前不常规推荐ICIs单药治疗，ICIs与抗血管生成药物及PARP抑制剂的联合治疗目前证据有限，本共识不做相关推荐（推荐级别：3类）。
八、PSR卵巢癌的“去化疗”
化疗是复发性卵巢上皮性癌常规的治疗手段，但对于多线化疗后再次复发，不愿意接受化疗或不能耐受化疗毒性的患者或可选择“去化疗”。目前去化疗手段多集中在PARP抑制剂的治疗方面。
推荐及共识：PARP抑制剂或可部分替代化疗成为某些PSR卵巢癌的治疗药物，鉴于目前有限的证据，推荐氟唑帕利用于gBRCA突变PSR卵巢癌的“去化疗”（推荐级别：3类）。
九、多学科诊疗（MDT）
MDT即通过固定人员、时间和地点的会议，汇集各学科的最新发展动态，结合患者的疾病分期、家庭经济状况、身体状况及心理承受能力，权衡利弊后，制订出科学、合理、规范的诊疗方案。PSR卵巢癌患者病情复杂，治疗可选择手段多样化，涉及SCS、化疗、维持治疗和靶向治疗，甚至免疫治疗。因此，推荐对PSR卵巢癌患者采取MDT诊疗模式，以实现患者个体化治疗的需求，改善患者预后，节约医疗资源。
推荐及共识：对PSR卵巢癌推荐采用MDT的诊疗模式，做到规范化和个体化的有机整合（推荐级别：2A类）。
十、结语
复发性卵巢癌的治疗尚无标准化体系，依赖于包括患者、医生和疾病等相关多因素。对于PSR卵巢癌的治疗应以尽可能地延长PFI，提高患者生存质量为目的，根据现有的评分系统选择合适的患者和诊治中心实施SCS至关重要。PARP抑制剂及贝伐（珠）单抗的维持治疗已越来越多地应用于PSR卵巢癌的治疗，探索新的多靶点多药物联合治疗方案和新的作用靶点是未来复发性卵巢癌研究的主要方向。期待更多的研究结果问世为临床医生的治疗选择提供有力的循证医学证据，为PSR卵巢癌患者的治疗提供更多的选择。
