子宫切除术是妇科最常见的手术，全球每年有数百万病例因各种手术适应证接受子宫切除术。美国每年约有60万例子宫切除术，2016年美国女性的子宫切除术占比21.1%。在芬兰，2017年及2018年全子宫切除术比例分别为163/10万、408/10万。在加拿大，每10万名女性中约有243例女性行子宫切除术。在我国，尚无明确的统计数据，估计每年约280万例。
子宫切除术主要适用于妇科良性疾病，最常见的适应证有子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜不典型增生、子宫内膜异位症、子宫脱垂等。根据手术路径不同，分为经腹子宫切除术（abdominal hysterectomy，AH）、阴式子宫切除术（vaginal hysterectomy，VH）、腹腔镜子宫切除术（laparoscopic hysterectomy，LH），LH包括腹腔镜辅助下的经阴子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）及机器人辅助腹腔镜子宫切除术（laparoscopy with robotic assistedhysterectomy，LRAH）。本文提及的子宫切除的术式包括：次全子宫切除术、全子宫切除术，子宫+双侧输卵管切除术。
随着医学的进步，微创手术快速发展，因其具有手术创伤小、恢复快、美观、住院时间短等优势，目前全球范围的微创手术比例不断上升，开腹手术、阴式手术的比例逐年下降。阴式手术时间短、经济、并发症更少，2017年美国妇产科医师学会（ACOG）推荐阴式子宫切除术为首选路径，2019年再次强调子宫切除术时，若同时进行双侧输卵管切除术，不应改变子宫切除术的预期路径，仍推荐阴式子宫切除术，但实际上，腹腔镜子宫切除术是目前应用最多的术式。
伴随全球范围内子宫切除术的例数增多，其对卵巢功能是否有影响一直倍受关注。卵巢功能受损将导致绝经时间提前，对情绪、健康、认知、骨骼和心血管系统等均产生不利影响，严重危害女性健康。有关子宫切除术对卵巢功能影响的报道很多，但结论争议不断。本文旨在归纳总结历年来的相关研究，探讨子宫切除术对卵巢功能的影响。
1 子宫切除术对卵巢功能的影响
有关子宫与卵巢功能影响的研究最早可追溯到20世纪20年代，Loeb首次在动物实验中进行了子宫与卵巢功能的相关研究，选取豚鼠与大鼠作为动物模型，观察豚鼠子宫切除术后100d，大鼠子宫切除术后45d的卵巢功能变化，发现子宫切除术延长了黄体的寿命及动情周期。1971年，Dobrowolski等总结了前人的动物研究（研究对象包括牛、豚鼠、仓鼠、猪、兔、大鼠和绵羊），得出一致的结论，但动物实验结果并不适用于人群。此后，很多研究逐渐关注子宫切除术对卵巢功能的远期影响。
1987年，Siddle等对90例曾接受经腹子宫切除术并保留双侧卵巢的女性和226例自然绝经的女性比较卵巢功能衰竭的年龄，发现AH组卵巢功能衰竭的平均年龄为（45.4±4.0）岁，显著低于未行子宫切除术组的平均年龄为［（49.5±4.04）岁，P＜0.001］，并发现年龄≤44岁时，进行子宫切除术的年龄与卵巢功能衰竭的年龄之间有显著相关性，年龄在45岁以后子宫切除术与卵巢功能衰竭不存在相关关系。分析手术对卵巢功能影响的原因可能是：（1）手术损害卵巢的血供，并提出一个结论，在子宫切除术中避免血管钳钳夹卵巢附近组织，可减少损伤卵巢血管弓的风险。Janson等研究采用133氙（133Xe）清除法评估了7例女性的卵巢血流，测量子宫切除术前后同一个卵巢的血流，发现手术减少了52%～89%的卵巢血流，这很好地解释了手术造成卵巢血供受损这一结论。此外，子宫切除术会中断子宫动脉的卵巢分支，使卵巢血液供应减少50%~70%，导致卵巢功能下降，也是造成卵巢血供减少的重要原因。（2）子宫对卵巢功能的内分泌作用。
2005年Farquhar等的一项前瞻性队列研究，选取了年龄＜46岁绝经前女性，子宫切除术组257例，未手术组259例，进行了5年的随访，通过监测卵泡刺激素（FSH），发现子宫切除术与卵巢功能衰竭相关，子宫切除术组比未手术组提前近4年绝经，子宫切除术中切除一侧卵巢的女性比子宫切除术中不切除卵巢的女性早4年发生卵巢功能衰竭。2007年Hehenkamp等的随机对照试验（RCT），纳入了177例因子宫肌瘤导致月经过多的绝经前女性（子宫动脉栓塞组88例，子宫切除术组89例），随访了24个月，也进一步验证了子宫切除术引起卵巢功能受损、进而造成女性提前绝经这一结论。在国内，也有很多研究认为子宫切除术影响卵巢功能。
2007年的一项研究，选取的是40岁之前切除子宫的女性，观察结果因为病例数较少，得出了无显著差异的结论。该研究为回顾性，研究对象为29例AH患者和42例随机选择的正常绝经后女性，这29例手术女性年龄≤40岁，定期随访至少8年，通过监测血清FSH、黄体生成素（LH）和雌二醇（E2）评估卵巢功能，发现AH女性的绝经年龄与正常绝经女性比较，差异无统计学意义，但该研究纳入例数太少，不具说服力。
鉴于既往的研究观点不一。2023年Huang等最新发表的有关子宫切除术对卵巢功能影响的系统综述和荟萃分析发现，与非子宫切除术女性相比，子宫切除术损害了卵巢功能，尤其是40岁以上的女性患者。该研究纳入了1989—2021年的1457例绝经前妇女，其中子宫切除术组760例，对照组697例，该研究纳入人数较多，也更有力的验证了子宫切除术导致卵巢功能下降这一观点。
由此可见，大多数研究支持子宫切除术对卵巢功能有影响的观点，可导致卵巢功能下降、绝经提前。
2 子宫+双侧输卵管切除术对卵巢功能的影响
近些年来，越来越多的外科医生认为输卵管切除术可降低卵巢癌的风险，因此全子宫+双侧输卵管切除术的相关研究也越来越多，输卵管切除是否影响卵巢功能也备受瞩目，但结论不一。
早在1975年，Cattanach报道了7例妇女中有4例输卵管结扎后雌激素生成减少，提出一个假说，解释内侧输卵管结扎如何改变动脉内动力，增加动脉内压力，损害卵巢的微循环，这一假说解释了输卵管切除对卵巢功能影响的原因。2019年Collins等报道的一项队列研究，1998—2016年因良性疾病进行子宫切除术的23 369例女性中，选取了2013—2016年经腹腔镜和经腹入路手术的4906例纳入研究，原因在于2013年开始输卵管切除例数增多，并且这部分人群中腹腔镜手术的比例最大（腹腔镜63%，腹部36%，阴式4.4%），阴式子宫切除术组的例数最少，故去除了阴式子宫切除术的人群。与仅行子宫切除术的妇女相比，双侧输卵管切除术的女性年龄稍大（平均45.1岁vs. 44.1岁，P＜0.001），进行输卵管切除术的患者妊娠次数较多，产次较多，通过术前和术后1年的问卷调查，并且对“更年期症状”进行了年龄分层分析（＜40、40～44、45～49、50～54岁），发现44～49岁的女性在双侧输卵管切除术后1年内出现更年期症状的风险显著增加。与仅行子宫切除术相比，双侧输卵管切除术后出现更年期症状的风险显著增加，女性的年龄和手术范围都是发生更年期症状的重要独立危险因素，但两者之间没有显著的相关性。2022年Chen等的回顾性队列研究纳入了79例患者，其中子宫+双侧输卵管切除术组54例，子宫切除术组25例，随访了5～10年，采用了更年期症状、生化数据［FSH水平＞40U/L或抗米勒管激素（AMH）低］和激素替代疗法3种指标，也得出全子宫+双输卵管切除术对卵巢功能影响更大的结论。在我国也有多个类似研究，结论相同。
另有多项研究发现，同时行输卵管切除术对卵巢功能无明显影响，其试验设计各有不同程度的缺陷。2018年Van Lieshout等的一项RCT研究，选取了绝经前女性104例，因良性疾病接受子宫+双侧输卵管切除术与子宫切除术比较，根据术前及术后6个月AMH的变化，评估对卵巢功能的影响是否存在差异。发现与子宫切除术相比，子宫+双侧输卵管切除术对卵巢储备功能未产生更大的影响。该研究仅用AMH一个指标随访6个月，评估指标单一，随访时间短，不能确定手术对远期卵巢功能是否造成影响。2019年Van Lieshout等选取了7项RCT数据，选取因良性疾病进行手术的350例绝经前妇女，子宫+双侧输卵管切除术与子宫切除术组相比，术后随访1～6个月不等，两组间卵巢功能差异无统计学意义，这7项试验的手术方式多采用经腹、腹腔镜两种路径，还有1项试验未注明手术路径，这项研究入组的例数较少，随访时间短，证据质量较低，另外还有很多与之结论相同的研究也存在上述问题。2020年Hanley等的研究纳入了年龄≤50岁的41 413例女性，随访至少5年且年龄至少50岁，由于试验设计与实施过程中出现偏倚，最终双侧输卵管切除术组完成随访5年的女性仅26例，随访年龄到50岁的72例，与其他手术组人数相差悬殊。通过记录其首次因更年期症状就诊或进行激素替代治疗的时间，评估其对卵巢功能的影响，无论是子宫切除术伴双侧输卵管切除术还是双侧输卵管切除术的妇女，绝经年龄均没有提前。该研究评估卵巢功能的指标为更年期就诊时间及治疗时间，没有客观评价指标，也没有排除可能由于其他疾病导致该症状而就诊的女性，结果存在偏倚，证据级别较低。同样，2015年李飞燕的研究虽然认为子宫切除术对卵巢功能有影响，但与子宫切除术比较，子宫+双侧输卵管切除术不增加对卵巢功能的影响，该研究仅观察至术后6个月，也存在随访时间短的问题。
观察手术对卵巢功能是否有影响，至少随访2年以上，而随访时间过短不能客观反映手术造成的卵巢功能下降。另外，试验设计不合理，研究例数少，未选用合适的评估指标，均不能得出正确的结论。鉴于对上述多个研究的分析，考虑子宫+双侧输卵管切除术对卵巢功能影响的可能性更大。
3 手术方式及手术路径的不同对卵巢功能的影响
3.1 手术方式对卵巢功能的影响 2016年我国的一项研究纳入子宫肌瘤患者146例，对这些患者术前、术后1个月的窦卵泡计数（AFC）、FSH、E2进行了对比，分析经腹全子宫切除术与经腹次全子宫切除术对女性卵巢功能的影响，发现两组术式对卵巢功能均有影响，但次全子宫切除术对AFC的影响更小，并且术后并发症较少。2021年王倩检索了18篇文献，比较全子宫切除术与次全子宫切除术是否对卵巢功能有影响，发现术前及术后6个月的FSH、E2差异无统计学意义，但术后次全子宫切除术组的AMH水平明显低于全子宫切除术组，但并没有进一步检测术后6个月的AMH水平，故该研究不能明确两种术式对卵巢功能的影响是否有差异。
2015年我国学者Yuan等的一项前瞻性研究，入组年龄38～47岁女性，腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic supracervical hysterectomy，LSH）组34例，腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）组33例，两组患者术后1个月、术后4个月的AMH水平较术前均显著降低，术后4个月TLH组的AMH水平较LSH组显著降低，认为LSH对卵巢功能影响更小。2021年，于丽丽等选取了40 例子宫多发肌瘤患者作为研究对象，评估上述两种术式的术前及术后6个月基础性激素及AMH水平，结论与2015年Yuan等的研究一致。
3.2 手术路径不同的研究 2010年Read等选取了531例妇女进行纵向前瞻性队列研究，最后有106例女性随访了10年，分析手术路径不同对卵巢功能的影响，发现与AH相比，VH术后更容易出现提前绝经，考虑手术技术对卵巢功能影响的可能性大，其可能与术者的技术水平、手术的复杂性相关。2018年李娜的临床研究，将71例子宫肌瘤患者随机分为LH组和AH组，通过比较术前及术后6个月的雌二醇、卵泡刺激素、黄体生成素，发现两组手术均对卵巢功能有影响，但LH组对卵巢功能影响更小。2019年丁晓芳等观察LH组和AH组术前及术后3个月的性激素指标。2021年Tavana等观察AH和LH术前、术后6个月AMH水平，也得出了一致的结论。考虑腹腔镜手术较开腹手术对血管及组织的损伤更小，对卵巢功能的影响也较小。
然而，2017年Cho等 对91例绝经前妇女的研究中，通过比较LH和非LH的AMH水平，却得出了不同的结论，两组术后6个月AMH水平虽有明显下降，但LH组术后2个月血清AMH水平显著低于非LH组，腹腔镜子宫切除术是术后2个月血清AMH显著下降的独立危险因素，考虑可能原因为腹腔镜手术电热凝断血管，直接损伤邻近的卵巢组织和血管所致，但考虑目前研究时间较短，入组人数较少，应进行更大规模的长期随访研究来更准确的评估手术对卵巢功能的影响。2020年Chun等的研究，针对86例年龄在31～48岁之间的绝经前妇女，并未发现LAVH与AH对卵巢功能的影响有差异，该研究最大的缺陷在于仅测量术后3d的AMH水平。既往研究发现，AMH在卵巢手术后3个月才能恢复，因此，不能凭借术后3d的AMH水平判断是否对卵巢功能有影响，另外，该研究没有其他评价卵巢功能的指标，入组人数也较少，指标单一，随访时间短。
由此可见，不论经腹或腹腔镜路径，与子宫切除术相比，次全子宫切除术对卵巢功能影响更小。手术路径对卵巢功能的影响：阴式＞经腹＞经腹腔镜路径。但上述研究的样本数量少，随访时间短，需要慎重看待相关结果与结论。
4 结语
综上所述，子宫切除术可造成卵巢功能下降，在子宫切除术的基础上切除双侧输卵管，造成卵巢血供减少，增加术后卵巢周围粘连、解剖结构改变的风险，对卵巢功能影响更大，但目前该观点仍存在争议。另外，不同的手术方式、手术路径对卵巢功能的影响也有差异。与其他手术方式相比，次全子宫切除术对卵巢功能的影响相对较小；与其他手术路径比较，经阴道路径对卵巢功能的影响更大，腹腔镜路径的影响较小。但因缺少大样本、长期随访的高质量研究，目前尚无一致的结论。
鉴于此，今后我们应致力于开展高质量的相关研究，客观评估手术对卵巢功能的影响，指导临床医生严格把握子宫切除术的手术指征，为患者提供更优的手术方式和手术路径，最大程度地保护女性的卵巢功能。（参考文献略）
