本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(1)：25-27
DOI：10.19538/j.fk2023010108
【引用本文】张楠，狄文.卵巢良性肿瘤手术中的无瘤防御［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(1)：25-27.
作者：张楠，狄文
基金项目：国家自然科学基金（81974454）
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，上海市妇科肿瘤重点实验室，上海 200120
通讯作者：狄文，电子信箱：diwen163@163.com
卵巢良性肿瘤是女性常见的生殖系统疾病，患者早期多无明显的临床症状，虽然与卵巢恶性肿瘤相比，卵巢良性肿瘤通常预后良好，但随着卵巢肿块体积逐渐增大，如果没有得到及时的诊断和有效的治疗，患者可能发生卵巢肿瘤扭转、破裂等急腹症，甚至出现肿瘤性质的变化，对患者身心造成伤害。手术是大部分卵巢良性肿瘤的首选治疗方式，而选择安全、合理的手术方式是治疗卵巢良性肿瘤的关键。
1 无瘤原则应贯穿卵巢良性肿瘤手术始终
卵巢良性肿瘤病理类型多样，高发的病理类型有卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢成熟性畸胎瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤等。不同病理类型的卵巢良性肿瘤具有不同的生长特性，卵巢子宫内膜样囊肿具有侵袭生长和易复发的特性，卵巢黏液性囊腺瘤具有种植转移和复发特性，这两类卵巢良性肿瘤如术中处理不当，易导致患者术后复发。卵巢成熟性畸胎瘤中通常富含毛发及脂肪样组织，如术中处理不当易导致患者术后发生盆腔粘连等情况。卵巢良性肿瘤未经病理证实前仍然不能完全除外恶性肿瘤的可能，在施行手术的过程中应与进行恶性肿瘤手术一样谨慎操作，严格遵守手术中的无瘤防御原则，避免肿瘤破裂，防止肿瘤内容物外溢。
“无瘤原则”由Cole于1954年首次提出，经过经验总结和发展，逐渐成为肿瘤外科手术的基本原则，形成了一套实施手术的标准流程，即在肿瘤手术治疗过程中为减少和防止肿瘤细胞的脱落种植及播散转移而采取的一系列措施。无瘤原则是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则，与无菌观念同等重要，应贯穿手术始终。
2 卵巢良性肿瘤手术无瘤原则的具体措施
开腹手术与腹腔镜微创手术在卵巢良性肿瘤的临床应用中均取得了良好的治疗效果。具体手术方式的选择应根据患者的病情、医师的经验以及所在医院的条件个性化决定。不同手术方式的具体无瘤措施有所不同，但都遵循着大的无瘤原则，包括不可挤压原则、肿瘤的隔离原则、肿瘤的锐性解剖原则、减少肿瘤术中扩散机会原则和肿瘤整块切除原则。
具体到卵巢良性肿瘤手术时，不可挤压原则要求手术医师在手术过程中动作轻柔，避免压迫肿瘤导致其破裂，尤其对于直径较大的卵巢肿瘤，进腹时应逐层进腹，避免切破肿块。进腹后如肿块体积较大影响手术操作，可先在肿瘤表面切开一小口，吸出部分内容物，待肿块体积缩小后将切口缝合，便于后续手术操作，操作中应做好防护避免肿瘤内容物漏出，但原则上不建议这种操作。
肿瘤的隔离原则要求减少肿瘤细胞的脱落种植，在取出切除的肿瘤时，应将肿瘤组织放入标本袋中取出。尤其是卵巢子宫内膜样囊肿及黏液性囊腺瘤，因容易发生切口种植，取出标本时应避免肿瘤内容物漏出，关腹前应常规冲洗切口，防止发生切口种植。
肿瘤的锐性解剖原则就是以手术刀或剪刀分离肿瘤组织与周围组织，避免钝性撕扯。卵巢良性肿瘤患者多为年轻女性，在剥离卵巢囊肿时应找准界限，尽量在锐性解剖下进行手术，尽可能多地保留患者的正常卵巢组织，同时避开血管区，减少出血，避免烫凝卵巢组织。
减少肿瘤术中扩散机会的原则要求在手术过程中重视冲洗流程。在处理直径较大的卵巢良性肿瘤，尤其是剥除卵巢子宫内膜异位囊肿和黏液性囊腺瘤时，极易发生肿瘤破裂，大大增加了肿瘤细胞种植转移、复发和盆腹腔粘连的概率。如术中肿瘤破裂，应立即使用吸引器吸去流出的肿瘤内容物，同时用大量灭菌注射用水冲洗盆腹腔。取出标本后，再次用大量的灭菌注射用水反复冲洗盆腹腔，预防肿瘤种植和复发。腹腔镜手术中使用的超声刀等能量器械，能够将肿瘤细胞雾化，更应该强调冲洗的重要性。
肿瘤整块切除原则也是要求尽可能避免肿瘤术中破裂，尽力将卵巢肿瘤病灶完整切除。卵巢良性肿瘤通常需根据肿块性质和患者年龄行卵巢囊肿剥除术或患侧卵巢切除术，如行卵巢囊肿剥除术应尽力保留囊肿的完整性。
无瘤原则不仅要求手术医生在进行手术操作时时刻谨记，而且整个手术台上的参与人员都应树立无瘤原则的观念，并贯穿手术始终，包括手术器械台的准备和管理、标本的管理以及无瘤原则的监督等。器械台应相对划分“有瘤区”和“无瘤区”，所有接触过肿瘤的器械均应放置于“有瘤区”，避免再次使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织，如需再次使用应用灭菌注射用水冲洗。切下的肿瘤标本需用弯盘接递，不应用手直接接触。肿瘤切除后，及时更换接触过肿瘤的物品，包括手套、缝针、纱布等，洗手护士的手更应保持无瘤状态。
3 机器人手术在卵巢良性肿瘤中的应用
开腹手术因具有创伤大、患者术后疼痛严重、恢复时间长且遗留瘢痕大等缺点，目前在卵巢良性肿瘤的治疗中已较少应用。腹腔镜手术创伤小、术后恢复快且手术瘢痕小，是卵巢良性肿瘤的主要手术方式。近年来兴起的达芬奇机器人具有高清立体三维图像、自由操作方向和仿人体生物学设计等优点，能够保证操作精准无震颤，但目前多数研究表明，与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助手术并不能从根本上改善手术结果，未来持续的技术进步可能会改进机器人辅助技术，优化患者的治疗。机器人手术将传统腹腔镜手术中主刀和助手的工作进行了重新分配，主刀医生需同时操作机械手臂和自主调控视野，助手只需在一些关键步骤协助暴露，无疑对术者的手术技巧要求更高，手术过程中的无瘤原则也至关重要，术中应轻柔操作，避免肿瘤破裂，取出标本时应使用标本袋。
4 经阴道手术在卵巢良性肿瘤中的应用
经阴道卵巢良性肿瘤手术利用女性的自然腔道进行手术，更符合微创手术的理念。经阴道穹隆进入腹腔后，卵巢良性肿瘤因解剖位置和重力作用，易于充分暴露，可在直视条件下进行粘连分解和缝合等操作，术中应合理控制牵拉卵巢肿瘤的力度，避免肿瘤破裂，对于体积较大的卵巢囊肿，可以先调整患者体位，取头高臀低位，在囊肿壁最低点做好保护后做一小切口，吸引器吸尽囊肿内容物后，将囊肿牵引至阴道内剥除，术中应及时用灭菌注射用水冲洗创面。经阴道自然腔道内镜手术（v-NOTES）在卵巢良性肿瘤中的应用也逐渐增多，但经阴道手术因视野受限，对医生的手术技巧和经验具有较高的要求，尤其是v-NOTES手术存在特殊的学习曲线，术中同样需避免肿瘤破裂，遵循无瘤原则。对于子宫活动度差、组织粘连严重、阴道狭窄等患者操作难度显著增大，易造成膀胱、输尿管和直肠等邻近脏器的损伤，应避免采用经阴道手术。
5 单孔腹腔镜手术在卵巢良性肿瘤中的应用
近年来兴起的单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single site surgery，LESS），基于自然孔道内镜手术的理念，通过隐藏手术瘢痕、加快术后康复等措施，成为临床上新兴的手术方式，几乎可以对所有良性卵巢肿瘤进行诊断与处理。经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS）通过肚脐置入多通道穿刺器械进行手术操作，将手术切口隐藏于脐孔，术后几乎不留瘢痕，具有突出的美容优势，备受医生和女性患者青睐。对直径较大的卵巢良性肿瘤，施行单孔腹腔镜手术虽有一定难度，但只要掌握了适当的处理方法，肿瘤大小并不影响操作，肿瘤内容物也不会外溢。妇科医生利用单孔腹腔镜进行卵巢良性肿瘤手术时，需要注意以下几方面：（1）切口选择：应根据卵巢肿瘤的大小、质地，与腹壁、脐周有无粘连等因素选择切口部位。经脐单孔腹腔镜手术通过脐孔开放性进入腹腔，对于上缘超过脐孔位置的巨大卵巢良性肿瘤，进腹时可使用皮钳在脐孔左右两侧上提皮肤，使脐孔与肿块间具有充足距离。进入腹腔时，应逐层切开皮下组织，避免刀片刺破肿瘤。如因手术操作困难需增加辅助孔，可在接入气腹后，将腹腔镜镜体置入看清腹壁血管后，避开腹壁血管，在镜体监视下行辅助孔穿刺，避免穿刺时刺破肿瘤。对于手术难度大可能中转开腹手术的情况，在更改手术方式前要注意保护肿瘤的完整性，切不可强行操作。（2）穿刺抽液：对于上缘超过脐孔位置的巨大卵巢良性肿瘤，进腹后可于脐孔切口下方看到部分肿瘤，此时肿瘤表面张力较大，可利用注射器经脐孔穿刺抽取部分肿瘤内液体，注意放慢抽液速度，避免肿瘤内液体外溢，待肿瘤表面张力降低后，在直视下使用皮钳钳夹固定穿刺口周围囊壁，上提皮钳，于两钳之间扩大切口至1cm，再将吸引器置入囊腔内抽吸囊液，囊液抽吸完后，应立即缝扎切口，防止囊内残余液体外溢。巨大的卵巢良性肿瘤即使抽吸肿瘤内囊液后，卵巢囊壁仍较大，可通过脐孔将肿物牵拉出腹腔，在体外进行卵巢囊肿的剥除和缝合等操作，更加简单易行，达到与开腹手术一样的效果，卵巢创面的止血效果也更加确切。（3）标本取出：利用脐孔处2cm的切口取出标本更加的快速和方便。将切下的肿瘤组织完全放入标本袋内收紧袋口后取出，取出标本时，尽量保持肿块的完整性，以便病理医师辨认其大体形态。如肿瘤过大，可在标本袋内将肿瘤切开后取出，避免切破标本袋，边切边使用吸引器吸除囊液，防止囊液漏出污染切口。标本取出后常规使用碘伏棉球清洁伤口周围。（4）术中肿瘤破裂的处理：腹腔镜手术通常采用头低足高的体位，术中卵巢肿瘤一旦破裂，应立即将患者从头低足高位改为水平位或头部稍高位，防止肿块内容物蔓延，同时使用大量的灭菌注射用水冲洗盆腹腔，全面彻底地清除肿瘤内容物。在剥离卵巢囊肿时，可用纱布垫于卵巢囊肿下方，既可吸附囊肿剥离时的出血，亦可防止囊液及出血蔓延。
综上所述，无瘤原则是外科手术的一个基本原则。随着手术技术的不断发展和完善，微创手术尤其是单孔腹腔镜手术已经广泛应用于卵巢良性肿瘤的诊断和治疗，无论是开腹手术还是微创手术，操作技术已不是手术中的难点，但是手术中的无瘤原则仍需要不断强化，应将无瘤原则贯穿手术始终。（参考文献略）
