本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(7)：735-738
DOI：10.19538/j.fk2022070114
【引用本文】刘成伟，徐黎贤，邹阳，等.卵巢成熟性畸胎瘤鳞癌变31例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(7)：735-738.
作者：刘成伟a，徐黎贤b，邹阳c，舒宽勇a
基金项目：国家自然科学基金地区科学基金（81760474）
作者单位：江西省妇幼保健院，a.肿瘤科，b.生殖健康科，c.中心实验室，江西 南昌 330000
共同通讯作者：舒宽勇，sky1960@163.com；邹阳，zouyang81@163.com
卵巢成熟性畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤之一，10%～20%的女性一生之中可能罹患该病。约有1%～3%的卵巢成熟性畸胎瘤会发生恶变，病理类型包括鳞癌变、腺癌变、腺鳞癌变、肉瘤或类癌，其中80%的恶变是来自于外胚层的鳞癌。因此，卵巢成熟性畸胎瘤鳞癌变是卵巢肿瘤中较为罕见的一种病理类型，发病率极低，恶性程度高，预后差，缺乏统一、有效的治疗方案。本研究对江西省妇幼保健院肿瘤科收治的卵巢成熟性畸胎瘤鳞癌变患者的病历资料进行回顾性分析，并报道如下。
1、资料与方法
1.1 研究对象 选择江西省妇幼保健院肿瘤科2008年1月至2019年12月收治的31例卵巢成熟性畸胎瘤鳞癌变患者，对其病历资料进行回顾性分析，所有患者均经手术后病理证实并排除卵巢外其他器官转移。
1.2 方法 收集的资料主要包括：年龄、临床症状、术前肿瘤标志物［鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、癌抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）］水平、术前影像学资料、手术方式、肿瘤直径、术后病理、国际妇产科联盟（FIGO）分期、术后辅助治疗方案、随访时间以及随访状态。随访时间截止至2021年12月。失访3例，失访率9.6%。
1.3 统计学处理 应用SPSS 25.0软件进行统计学分析，生存分析采用Kaplan-Meier方法构建生存曲线，Log rank检验用于检验曲线之间的生存差异。P＜0.05认为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 病例特点与诊断 患者的中位年龄为57岁（23～79岁），其中50岁以上患者占67.7%（21/31）。患者的临床症状以下腹部胀痛为主，占67.7%（21/31）；尿频、尿急、里急后重等肿瘤压迫症状为主诉者占16.1%；无自觉症状检查发现盆腔包块者占19.3%。
18例患者术前进行了CT或MRI检查，有8例患者影像学考虑盆腔恶性肿瘤，仅有1例影像学诊断为囊性畸胎瘤伴局部恶变。其余均仅进行了盆腔彩超检查考虑囊性畸胎瘤。患者术前血清肿瘤标志物，血清SCC-Ag平均值为20.2μg/L，88.9%患者高于正常。血清CA125平均值为99.1kU/L，38.7%的患者高于正常。血清CEA平均值为6.5μg/L，46.7%的患者高于正常。
所有患者术后病理切片均由我院病理科阅片明确诊断卵巢成熟性囊性畸胎瘤鳞癌变。其中有28例（90.3%）为单侧肿瘤，3例（9.7%）为双侧肿瘤。肿瘤平均直径为（13.0±5.4）cm（5～30cm）。31例患者中，发生盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结转移者共3例。
31例患者中，FIGO分期ⅠA期占19.4%，ⅠC期占35.4%，Ⅱ期占19.4%，Ⅲ期占25.8%，无Ⅳ期患者。
2.2 治疗 所有患者均接受了规范的手术治疗，有3例患者于外院行腹腔镜下肿瘤剔除术后至我院补充分期手术，其余患者均于我科行初次手术。有2例患者行保留生育功能的分期手术，其余29例患者均完成了卵巢癌减灭术。有2例ⅢC期患者未能达到R0切除。
23例患者接受了术后辅助治疗。其中7例患者接受了BEP方案（依托泊苷+顺铂+博来霉素）化疗，1例患者BEP 2疗程化疗后未控改行紫杉醇+铂类药物化疗。15例患者接受了紫杉醇+铂类药物化疗。
2.3 预后 所有患者均进行了随访，随访从治疗开始起至满5年或发生死亡为止，中位随访时间24个月（8～72个月）。共有4例患者一线化疗过程中发生进展，总生存时间8～15个月。12例患者一线治疗缓解后复发，复发部位以盆腹腔内复发为主。复发后有2例患者接受了二次减瘤术，其余均接受二线联合化疗，但这些患者均在综合治疗后死亡。2例患者接受了保留生育功能的分期手术，术后随访长期生存。31例患者总的中位无进展生存时间为18个月（5～72个月），2年累计无瘤生存率为48.4%，2年总生存率为48.4%。
比较了可能影响预后的危险因素。FIGO分期Ⅰ期患者的2年总生存率为76.5%，Ⅱ期患者的2年总生存率为16.7%，Ⅲ期患者的2年总生存率为25%，差异存在统计学意义（P=0.045）（图1a）。对比术后辅助治疗方案对生存的影响，选择紫杉醇+铂类方案联合化疗的患者2年总生存率为64.3%，选择BEP方案（依托泊苷+顺铂+博来霉素）化疗的患者2年总生存率为42.9%，紫杉醇+铂类的联合化疗方案2年的总生存率高于BEP方案，但经检验差异无统计学意义（P=0.41）（图1b）。术后未化疗的患者中，7例为Ⅰ期患者，有1例ⅠC期的患者术后6个月复发，患者随访均未发现复发。此外，对比其他可能影响预后的指标，未能发现其对预后存在显著影响，见表1。
3、讨论
3.1 临床特点及诊断 既往文献报道卵巢成熟性畸胎瘤的平均年龄为32岁，肿瘤直径为6.4cm。Hackethal等综述了来自64个研究报道的277例患者，发现该病患者的平均年龄为55岁，平均肿瘤直径为14.8cm，显著区别于良性畸胎瘤。畸胎瘤鳞癌变的患者临床症状以腹胀、尿频等肿瘤压迫导致的相关症状为主，缺乏特异性。本研究发现，SCC-Ag是本病最为敏感的肿瘤标志物，而CA125与CEA敏感性较差。Mori等研究认为，年龄≥40岁、SCC≥2.5μg/L是鉴别卵巢成熟性畸胎瘤与畸胎瘤恶变的合适指标，敏感度为77%，特异度为96%。此外，我们查阅了所有收集到的患者的影像学资料，仅有1例术前通过MRI诊断为卵巢畸胎瘤鳞癌变，而且该例为2019年的病例。这说明了畸胎瘤鳞癌变缺乏影像学的特异性，且可能与该病较为罕见，影像科医师缺乏足够认知有关。影像科医生应注意这种罕见，肿瘤，如果患者年龄较大，肿瘤巨大且肿瘤有较大的实性病灶，则应怀疑本病。
因此，对于绝经后女性发现畸胎瘤，且肿瘤直径较大者，应该警惕畸胎瘤恶变的可能。血清SCC升高对本病具有提示作用，但影像学缺乏特异性。有学者认为本病是成熟畸胎瘤长期存在基础上恶变所致，且可能与HPV病毒感染有关。因此，对于绝经后发现的畸胎瘤我们建议积极处理，尤其是合并HPV病毒感染的患者，谨防恶变可能。
3.2 治疗与预后 关于卵巢畸胎瘤鳞癌变的治疗方案，原则上应该与其他卵巢恶性肿瘤类似，在满意的卵巢肿瘤减灭术基础上补充术后放化疗。满意的肿瘤细胞减灭术对改善患者的预后至关重要，有国内研究者发现卵巢畸胎瘤恶变存在术中残留灶的患者疾病持续且进展，预后与无术中残留灶的患者存在显著差异。此外，多个研究均表明，是否达到满意的肿瘤细胞减灭术，是影响患者预后的关键因素。
本次研究的患者中，有2例ⅠA期的女性行保留生育功能的手术，均获得了长期生存。安菊生等报道了7例病灶局限于一侧的早期患者行保留生育功能治疗的卵巢畸胎瘤恶变患者，其中2例患者获得妊娠并活产，但有4例ⅠC期患者复发并有3例死亡，该研究者认为在全面分期手术的基础上对于ⅠA期的患者保留生育功能是可行的，但是对ⅠC期的患者应该慎重。
关于术后补充治疗方案，本次研究有7例Ⅰ期患者术后未化疗，仅有1例ⅠC期患者复发，其余患者均长期无瘤生存。其他研究者报道ⅠA期的患者均有着良好的预后，因此，ⅠA期的患者在接受分期手术的基础上，可以选择随访。不同于卵巢其他生殖细胞肿瘤，对于术后补充治疗的方案，目前尚无定论。本次研究发现紫杉醇+铂类的化疗方案3年的总生存率高于BEP方案，虽然差异无统计学意义，但我们依然可以认为紫杉醇+铂类是卵巢畸胎瘤鳞癌变术后补充化疗的首选方案。Sakuma等报道了20例卵巢成熟畸胎瘤鳞癌变的患者，对于发生盆腹腔转移的患者，紫杉醇+铂类是其使用最多的化疗方案，平均无瘤生存时间为20个月，是最有前景的术后辅助治疗方案。还有一些研究者报道了卵巢囊性畸胎瘤鳞癌变接受术后铂类+紫杉醇或联合贝伐珠单抗后获得生存时间的延长。Hackethal等系统回顾研究对比了多种化疗药物发现只有烷化剂类药物与提高生存率有关，接受这类化疗的患者平均生存时间为57.1个月，不含烷化剂化疗方案患者生存时间为25.2个月，但这一结论没有经过多因素分析的检验。Dos Santos等认为，采用铂类为基础的联合化疗及体外放疗是合理的辅助治疗方案，其治疗模式类似于子宫颈癌。Powell等报道了6例畸胎瘤鳞癌变的患者接受了包括放化疗的综合治疗，其认为病变局限于骨盆的患者可以考虑同时进行放化疗。但Hackethal等系统回顾认为术后放疗并不改善预后，因此放疗或放化疗的疗效仍有待证实。
本次研究收集的患者中，复发患者预后极差。Hurwitz等研究发现对于复发的患者部分可以从二次减瘤手术中获得较为持久的获益，但放化疗没有观察到明显的获益。安菊生等报道了10例成熟畸胎瘤恶变复发的患者中有4例获得了超过5年的生存时间，其共同特点为局限于盆腔的复发，有1例从二次减瘤术获益，其中有3例从三维体外放疗中获益，他认为随着放疗技术的发展，对这类患者提供了新的选择。
总之，卵巢畸胎瘤鳞癌变发病率低，临床特征及影像学缺乏特异性，术前诊断困难，目前也缺乏足够的资料为这种恶性肿瘤的治疗提供普遍的指导方针，我们需要更多的研究探索最佳的治疗方案。（参考文献略）
