本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(6)：620-623
DOI：10.19538/j.fk2021060106
【引用本文】邓黎，梁志清.微创手术在卵巢癌治疗中的应用与争议［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(6)：620-623.
作者：邓黎，梁志清
基金项目：重庆市科委资助项目（cstc2016shmstzx10001,stc2015jcsf10010）
作者单位：陆军军医大学西南医院妇产科，重庆400038
通讯作者：梁志清，电子信箱：zhi_lzliang@163.com
过去几十年中，微创手术在妇科肿瘤治疗中的应用不断拓展，从子宫内膜癌、子宫颈癌到卵巢癌，各种报道和临床研究层出不穷。根据在多种妇科肿瘤临床实践中获得的不同等级的证据，妇科肿瘤医生越来越接受这样的观点：手术路径，无论是开腹还是腹腔镜，都不应与癌症复发或死亡风险相关，这一观点也促成了微创手术越来越多地应用于临床。但近期发布的子宫颈癌腹腔镜手术路径（LACC）研究却提示，与开腹子宫颈癌根治术相比，在早期子宫颈癌患者中实施微创根治术可导致复发和死亡的风险增加，从而颠覆了手术路径不影响妇科癌症生存结果的观念，使得微创手术在妇科肿瘤中的应用受到质疑。对于卵巢癌，其治疗策略与其他妇科肿瘤有所不同，无论分期早晚，手术治疗都起到至关重要的作用，所以正确评价手术方式和手术路径对患者生存获益的影响尤为重要，此问题更成为临床关注的热点。但目前尚无高级别临床研究对比腹腔镜手术和开腹手术对患者生存获益的影响。本文就目前微创手术在卵巢癌治疗中的应用及争议综述如下。
1、微创手术在卵巢癌治疗中的发展历程
以往经腹卵巢癌全面分期手术是早期卵巢癌的标准术式。1990年，Reich等对1例拒绝开腹手术的Ⅰ期卵巢癌患者实施腹腔镜下卵巢癌分期手术，之后相继有腹腔镜用于早期卵巢癌分期手术的病例分析和与传统开腹手术的对比研究报道。到目前为止，各种临床研究有较为一致的结果：有经验的妇科肿瘤和腹腔镜医师对适宜的Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌实施腹腔镜下全面分期手术，可以获得与开腹手术相同的肿瘤学结局，而且具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、不延误后续治疗等优势。对于肿瘤体积小，可以完整装入取物袋中经穿刺孔取出的病例，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也认可由有经验的妇科肿瘤医师施行腹腔镜手术。国内外还有学者采用单孔腹腔镜技术进行卵巢癌全面分期手术，减少了手术器械进出的通道数量，脐部较大的切口加上保护套的使用有利于标本的整体取出，理论上降低了切口部位肿瘤种植的风险，但该结论仍需要临床数据的支持。Bandera等于2009年率先报道机器人在卵巢癌手术中的应用，带动了机器人手术在妇科肿瘤手术中的兴起。也有研究对腹腔镜在晚期卵巢癌评估治疗中的作用进行探索，包括手术肿瘤细胞减灭术和新辅助化疗后的间期减灭术等难度较大的手术。迄今，微创手术在卵巢癌治疗中的探索也并未停止，其治疗效果还需要进一步临床试验加以验证。
2、微创手术在卵巢癌治疗中的现状和争议
2.1 腹腔镜在早期卵巢癌分期手术中的应用 在过去的10年中，许多研究者评估了微创卵巢癌分期手术的安全性和可行性。然而，与手术路径（开腹手术或腹腔镜手术）相关的生存数据还比较有限。近期有一项在2个三级肿瘤中心进行的多中心回顾性观察研究，获得了对卵巢癌腹腔镜分期手术后长期预后的观察结果，提示微创手术是一种有价值的治疗选择，但需要选择合适的病人。一项对微创分期手术研究的荟萃分析发现，手术路径对总生存率以及无进展生存率没有影响，这一发现与子宫内膜癌分期手术的文献报道的随机数据一致，但与最近的子宫颈癌随机试验不同。分析这项荟萃分析发现，其纳入的所有研究均为回顾性队列研究，缺乏随机数据，所以其分析结果还需要谨慎看待。因为卵巢癌手术治疗中的混杂因素较为复杂，一些重要的影响预后的因素，如铂敏感状态、肿瘤分型、肿瘤残留情况等存在不均衡，而大多数临床研究并不能很好地规避和解释，故荟萃分析的结果还不能排除微创手术可能导致复发或死亡的风险增加。此外，最近的一项研究发现，在接受卵巢癌微创分期的妇女中，肿瘤破裂率增加，这引起了对这种分期方法的肿瘤安全性的更多关注。
2.2 腹腔镜在晚期卵巢癌评估性手术中的应用 晚期卵巢癌手术能否做到完全肿瘤减灭是影响预后的重要因素。对于无法做到完全减灭的卵巢癌病例，新辅助化疗后再行间歇性肿瘤细胞减灭术可能是更好的选择。腹腔镜在确诊卵巢癌的同时，可进行比较准确的理想肿瘤细胞减灭术的可行性评估。2005年，Fagotti等首次提出具体的腹腔镜评估参数（PIV），包括卵巢肿块（单侧或双侧）、大网膜饼或结节、腹膜转移瘤、横膈转移瘤、肠系膜挛缩、肠管浸润、胃浸润、肝转移，以及增大淋巴结9个参数。后因腹腔镜对淋巴结的评估不理想，因此将“增大淋巴结”从评估参数中去除。近年来，卵巢癌肿瘤细胞减灭术中包含了更多的上腹部手术，不少以前无法切除的病灶现在已经能够切除，基于此现状，Fagotti团队在2015年进一步改进腹腔镜PIV，将“肠系膜挛缩”从原来的腹腔镜PIV中去除，对剩余的6项参数加以更加具体的描述。多项研究验证了该腹腔镜评估的准确性、可行性及可重复性，确定了这个经典模型在腹腔镜评估预测晚期卵巢癌满意肿瘤细胞减灭术中的重要地位。Petrillo等在该基础上进行改进，提出S-LPS PIV型，对234例患者进行腹腔镜评估后行开腹手术，结果表明PIV≥10分的情况下，实现满意的肿瘤细胞减灭术的概率是0。尽管这些腹腔镜评估方法有较多研究及进展，实际临床使用却并不普遍。近期欧洲妇科肿瘤试验网络（ENGOT）对各个妇科肿瘤中心就腹腔镜评估是否被视为评估手术切除金标准的问题进行了一项问卷调查，结果在欧洲只有25.4%的中心常规进行腹腔镜检查以评估细胞减少的可行性，还有些中心从未使用过。
2.3 腹腔镜在肿瘤减灭手术中的应用 腹腔镜用于晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术一直备受争议。肿瘤细胞减灭术要求尽一切可能切除原发肿瘤及肉眼可见的转移病灶，必要时切除有肿瘤侵犯部位的肠管、脾脏、肝脏、膀胱、大网膜等。对于大多数的晚期卵巢癌而言，肿瘤广泛转移且与肠管等重要脏器致密粘连，特别是“大网膜饼”、回盲部、肝结肠韧带、脾结肠韧带等部位常有大块转移病灶且粘连致密，将其切净极为困难；另外当肿瘤较大时，腹腔镜手术常常导致肿瘤破裂而提高分期。尽管如此，腹腔镜在卵巢癌肿瘤细胞减灭术中的应用探索仍在继续。Fanning等对25例Ⅲ、Ⅳ期的卵巢癌患者中的23例成功实施腹腔镜下肿瘤减灭术，其中36%患者完全减灭，不能做到完全减灭者用氩气刀凝固盆腔、腹腔、肠系膜以及横膈等部位的肿瘤病灶，使残留病灶小于2cm。另外，大部分肿瘤医师认可对于超出盆腔但腹腔转移病灶较少、小且无致密粘连的病例可用腹腔镜完成手术。近期美国妇科肿瘤学会（SGO）调查报道，90%被调查者使用微创手术完成了他们目前50%以上的手术，超过70%的受访者会采用微创方法进行分期手术和间歇性肿瘤细胞减灭术治疗卵巢癌；调查中发现，对残留病灶的关注和缺乏高等级临床研究的验证是实施微创手术治疗卵巢癌中较为普遍的困惑。
对于晚期卵巢癌，先行新辅助化疗再行腹腔镜间歇性肿瘤细胞减灭术也是一种有益的尝试，其手术范围和内容与早期卵巢癌分期手术基本相同，手术难度和风险均降低。尽管微创间歇性肿瘤细胞减灭术治疗卵巢癌的接受度越来越高，但还没有有力的研究结果证实这种手术路径可不影响肿瘤患者生存结局。2017年有一项最大样本量的研究，发现微创手术组和开放手术组的3年生存率没有差异。然而，对此类观察性研究必须谨慎看待，因为其中有一些潜在混杂因素很难解决，比如接受腹腔镜间歇性肿瘤细胞减灭术的患者对化疗的反应可能比那些接受剖腹手术的患者更好等等。目前还有一项评价间歇性肿瘤细胞减灭术的临床研究（LANCE试验）正在进行，这是一项随机对照研究，可能会给大家提供更好的临床证据。
2.4 腹腔镜在复发肿瘤治疗中的应用 既往对于复发性卵巢癌进行微创和开腹二次肿瘤细胞减灭术对患者生存结局影响研究都是小型观察性研究。虽然研究均未发现有生存结局的改变，但因其混杂因素较多，比如复发前的治疗情况、化疗药物的敏感性以及复发时间间隔等等，所以这些研究证据等级均较低，很难得出令人信服的结论。近期有一个荟萃分析探讨微创手术与传统开腹手术相比较，在复发卵巢癌二次细胞减灭术中的作用。其中包括12个微创二次细胞减灭术的回顾性研究，在372例患者中260例接受了机器人手术或腹腔镜手术。微创或开腹由妇科肿瘤医生自行选择，一般来说，微创选择了复发部位少或孤立病灶切除的患者，与开腹手术相比，微创手术出血量明显降低，住院时间短，术后并发症少，完全减灭（R0）率高，微创组和开腹组分别为95.5%和87.5%。各组间无进展生存率和整体生存率比较均无明显差异。目前对于选择腹腔镜或开腹二次肿瘤细胞减灭术尚无共识。但对于复发肿瘤手术治疗的适应证基本达成共识，即铂敏感患者，有孤立病灶复发或多发病灶估计可切净达R0者可考虑手术治疗，所以腹腔镜手术在这种情况下可能是复发性卵巢癌治疗的一个很好的选择。
3、机器人手术在卵巢癌治疗中的应用
与传统腹腔镜相比，达芬奇机器人手术系统成像立体，术野清晰，操作系统精确，且具备手部震颤过滤系统，这些先进科技使得术者可以更精确地进行各种复杂肿瘤手术。Bandera等于2009年率先报道机器人在卵巢癌手术中的应用，这是机器人手术系统在卵巢癌手术中应用的初步尝试。有研究对机器人、腹腔镜和开腹卵巢癌分期术进行对比，结果显示机器人手术虽然平均手术时间较长，但术中出血量少，且3组的复发率和生存率无明显差异。到目前为止，机器人手术治疗卵巢癌仅限于病例报道，缺乏临床大样本的前瞻性随机对照研究。机器人手术在晚期卵巢癌中使用遇到较大困难和局限性，所以大部分学者认为对于盆腔难以切除的较大肿瘤，开腹手术似乎是更好的选择。但也有人认为机器人手术平台更利于多学科间协作，特别是新的Xi系统，操作性更强，在不移动臂坐的情况下，术中可同时完成部分肠切除吻合术，肝、脾切除术以及泌尿外科相关手术。目前专为单孔手术设计的器械及程序已经用于临床，机器人通过其手术系统三维放大的手术视野、自由活动的仿真机械手以及直观的器械运动模式可以弥补术者操作时的生理“盲区”，并有利于较大肿瘤标本取出，可望为机器人手术用于晚期卵巢癌开创新道路。
总之，现有研究并未证明卵巢癌微创手术对患者的生存有任何不良影响。然而，除了卵巢癌肿瘤细胞减灭术前腹腔镜评估的作用有随机对照研究外，其他研究从方法学上都有或多或少的缺陷，对这些数据大家也持有审慎的态度。所以，对于微创手术在卵巢癌中的应用，还需要更多高质量的临床研究来加以验证。（参考文献略）
