本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(6)：630-634
DOI：10.19538/j.fk2021060109
【引用本文】蒋芳，向阳.卵巢癌免疫治疗的现状与进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(6)：630-634.
作者：蒋芳，向阳
基金项目：国家自然科学基金（81971475）
作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，北京100730
通讯作者：向阳，电子信箱：XiangY@pumch.cn片
上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer ，EOC）是卵巢癌中最常见的类型，是女性癌症死亡的重要原因之一。据估计，2020年全球新增卵巢癌病例可达308 069例，因卵巢癌死亡的病例为193 811例。在过去的20年间，虽然诊治水平不断进步，但卵巢癌的存活率并无显著提高。目前，EOC的5年生存率只有44%。60%的卵巢癌患者在疾病诊断时已为晚期，尽管很多患者对初始的手术及化疗反应良好，但约70%的患者会出现疾病复发，并最终死于化疗耐药。靶向治疗在多种肿瘤中显示出良好的效果，但目前仅有2类靶向药物应用于卵巢癌患者，包括抗血管生成药物贝伐珠单抗和PARP抑制剂。随着我们对肿瘤微环境的免疫特性认识不断深入，肿瘤免疫学领域进展显著。近年来，卵巢癌免疫治疗的临床试验越来越多，虽然目前的数据显示治疗效果有限，但是，我们仍然有理由相信，随着研究的深入，免疫治疗在卵巢癌的治疗中也将起到重要作用。
目前EOC的免疫治疗可分为3类：免疫检查点抑制剂，治疗性疫苗和过继性细胞免疫治疗。本文将对免疫治疗在EOC中的应用现状及研究进展进行阐述。
1 免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors）
1.1 单独应用免疫检查点抑制剂 细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）抗体ipilimumab是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的第一个免疫检查点抑制剂，在黑色素瘤的治疗中显示出良好的效果；但在EOC中，CTLA-4抗体的效果仍在研究中。一项Ⅱ期临床试验（NCT01611558）纳入40例铂敏感复发的EOC患者，给予ipilimumab单药治疗，结果有38例患者提前终止研究，其中14例（35%）因为肿瘤进展，17例（42.5%）因为药物毒性，1例（2.5%）死亡，6例因为其他原因。CTLA-4抗体与聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂联合治疗用于BRCA突变EOC患者的疗效正在临床试验中（NCT02571725）。
PD-L1抑制剂在卵巢癌中的疗效在2012年新英格兰医学杂志发表的一项Ⅰ期临床研究（NCT00729664）中首次被证实，该研究纳入17例晚期卵巢癌患者，1例（6%）患者部分缓解，3例（18%）患者疾病稳定。这一结果为进一步研究其他PD-1/PD-L1抑制剂在卵巢癌治疗中的作用提供了理论依据。
几个常用的PD-1/PD-L1抑制剂在卵巢癌中处于临床研究中。在ⅠB期JAVELIN临床试验（NCT01772004）中，纳入125例铂耐药复发的卵巢癌患者，给予Avelumab 10 mg/kg，每2周1次。结果显示1例患者完全缓解，11例患者部分缓解，总体的客观缓解率（ORR）为9.6%。1年无进展生存率为10.2%，中位生存期为11.2个月（95%CI 8.7～15.4）。随后的Ⅲ期临床研究中，对于188例铂耐药复发的卵巢癌患者，应用Avelumab后，患者的中位无进展生存时间（PFS）为 1.9个月（95%CI 1.8～1.9），中位总生存时间（OS）为11.8个月（95%CI 8.9～14.1）。Pembrolizumab 的研究结果来自KEYNOTE-100的Ⅱ期临床试验（NCT02674061），研究纳入376例复发性卵巢癌患者，结果显示7例患者完全缓解，23例部分缓解，ORR为8%，临床获益率为37.4%，中位PFS 为2.1个月，中位OS为7.6个月。在这项研究中，同时对PD-L1的表达进行了检测，结果显示PD-L1表达阳性者对应更好的治疗反应。在另一项Ⅱ期临床研究中，20例铂耐药的复发性卵巢癌患者给予Nivolumab治疗，2例患者完全缓解，1例患者部分缓解，ORR为15%，疾病控制率为45%；中位PFS 为3.5个月（95%CI 1.7～3.9），中位OS为20.0个月（95%CI 7.0～NR）。Atezolizumab目前只有Ⅰ期临床试验的研究结果，9例复发性卵巢癌患者的ORR为22.2%；中位PFS 为2.9个月，中位OS为11.3个月。在这些研究中，免疫检查点抑制剂的耐受性良好。
总体而言，单独应用PD-1/PD-L1抑制剂治疗卵巢癌的临床试验多数处于Ⅰ～Ⅱ期，对于晚期和复发性卵巢癌患者，ORR在8%～22%之间，临床获益率在50%左右，相比于其他肿瘤，PD-1/PD-L1抑制剂仅在一小部分卵巢癌患者中有效。因此，近年来免疫检查点抑制剂更多的是联合其他治疗手段来治疗难治复发性卵巢癌。
1.2 免疫检查点抑制剂联合化疗
研究显示，化疗可以增强患者的免疫激活状态，但是哪些患者、哪些化疗方案联合 PD-1/PD-L1抑制剂的治疗会使EOC患者获益尚无定论。几项验证不同化疗方案联合免疫检查点抑制剂的Ⅲ期临床研究正在进行，包括吉西他滨和顺铂（NCT02608684）、脂质体阿霉素（PLD）（NCT02580058，NCT02865811）、卡铂（NCT03029598）、剂量密集型紫杉醇（NCT02440425）和卡铂+环磷酰胺（NCT02914470）。
JAVELIN Ovarian 200（NCT02580058）临床试验是一项全球多中心的Ⅲ期临床试验，纳入566例铂耐药复发性卵巢癌患者，研究的目在于观察Avelumab或者脂质体阿霉素联合Avelumab是否优于单独应用脂质体阿霉素。结果未发现联合用药优于单独的脂质体阿霉素，中位OS分别为15.7个月和13.1个月，中位PFS分别为3.7个月和3.5个月。PD-L1阳性的患者相比于阴性患者，对联合治疗的ORR稍有改善（18.5% vs. 3.4%），虽然反应率很低，但PD-L1表达或许可作为预测治疗反应的一项指标。
在Pembrolizumab（200 mg 静脉滴注，每3周1次）联合脂质体阿霉素（40mg/m2，静脉滴注，每4周1次）的Ⅱ期临床试验中，26例复发卵巢癌患者中1例CR（4.3%），5例（21.7%）患者PR，ORR为11.3%，临床获益率为52.2%（95%CI30.6%～73.2%）。Pembrolizumab联合吉西他滨+顺铂化疗时（NCT02608684），18例复发性卵巢癌患者中，CR 5.6%，PR 55.6%，SD27.8%，PD 11.1%。
1.3 免疫检查点抑制剂联合靶向治疗
抗血管生成药物在卵巢癌的治疗中已经成为一线用药，PD-1/PD-L1抑制剂与抗血管生成药物联合应用的临床试验也在进行中。在一项Atezolizumab联合贝伐珠单抗的ⅠB期临床研究中（NCT01633970），20例铂耐药卵巢癌患者，给予Atezolizumab（1200 mg）+贝伐珠单抗（15 mg/kg）每3周1次。3例PR（11.2～18.9个月），ORR为15%，8例患者为SD（40%），7例患者治疗后疾病稳定≥8个月。疾病的控制率达55%。中位PFS为4.9个月（1.2～20.2个月），中位OS10.2个月（1.2～26.6个月）。Nivolumab与贝伐珠单抗联合治疗的Ⅱ期临床研究（NCT02873962）结果显示，总体ORR为28.9%（11/38），在铂敏感组和铂耐药组分别为40%（8/20）和16.7%（3/18）。总体的临床获益率为55.3%（铂敏感75%，铂耐药33.3%）。
Pembrolizumab联合乐伐替尼（酪氨酸激酶受体抑制剂）的Ⅱ期临床研究LEAP-005（NCT03797326）中，在转移或者不可切除的31例卵巢癌患者中，ORR 为32%，疾病控制率为74%，中位PFS 为4.4个月（4～8.5个月）。
另外，免疫检查点抑制剂联合PARP抑制剂也有望用于铂耐药的卵巢癌患者。抑制PARP（PARPi）可导致具有同源重组或双链DNA修复功能缺陷的肿瘤细胞的DNA断裂不断积累，从而诱导这些肿瘤细胞凋亡。这种作用常见于BRCA1/2突变的EOC，但其他亚型也可能受益。带有BRCA突变或者同源重组修复基因缺陷的EOC，与新的肿瘤抗原形成和T细胞新表位相关，这些肿瘤也具有免疫治疗的合适靶点。
TOPACIO/Keynote-162研究（NCT02657889）是一项单臂的Ⅰ/Ⅱ期临床研究，观察pembrolizumab联合niraparib的临床疗效。在已经评估的60例患者中，ORR 为18%（11/60）（90%CI 11%～29%），疾病控制率是65%（90%CI 54%～75%），包括3例CR（5%）、8例PR（13%）、28例SD（47%）、20例（33%）进展。疗效与铂敏感/耐药、既往贝伐珠单抗治疗史、BRCA、HRD状态无关。对这些入组患者临床标本进一步进行单细胞空间分析，发现了2个影响治疗的因素，包括同源重组修复缺陷和一种免疫评分，这种免疫评分可以反映肿瘤微环境中干扰素引发的T细胞的耗竭情况。具有这2个因素之一或者两者同时具有的患者，对治疗有反应，而两者均阴性者对治疗无反应。
Durvalumab联合Olaparib的Ⅱ期临床试验中，ORR为14%（5/35），疾病控制率为71%～83%。MEDIOLA研究（NCT02734004）中，对于复发性铂敏感卵巢癌患者，Durvalumab联合Olaparib治疗后，12周时的临床获益率为81%（90%CI 66%～92%），ORR为72%（23/32），其中CR 6例（19%）、PR 17例（53%）、SD 3例（9%）、PD 3例（9%），进一步的Ⅲ期研究仍在进行，对于BRCA基因突变与疗效的关系有待样本量扩大后分析。
1.4 不同免疫检查点抑制剂联合治疗
在卵巢癌中，给予PD-1免疫检查点抑制剂联合其他免疫治疗的临床研究多数都在进行中，主要包括PD-1联合CTLA-4抗体的治疗（NCT02498600、NCT01928394、NCT02923934，NCT01975831、NCT02261220和NCT03026062）。新近报道结果的Ⅱ期NGR GY003研究（NCT02498600）显示，nivolumab（3 mg/kg）联合ipilimumab（1 mg/kg ）治疗相比于单独使用nivolumab，治疗反应由12.2%增加到31.4%，中位PFS从2个月延长到3.9个月，中位OS也从21.8个月增加到28.1个月；不良反应发生率分别为33%和49%，3级以上不良反应分别为27例（55.1%）和34例（66.7%）。总体而言，2种药联合治疗比单药反应率提高，但还是对大部分患者无反应，并且OS和PFS的改进有限，应寻找更好的策略。
2 肿瘤疫苗
总体而言，EOC被认为具有免疫原性，肿瘤浸润淋巴细胞数量与预后正相关，因此，20年前就提出了可以通过肿瘤疫苗触发主动免疫治疗卵巢癌。根据提供所选肿瘤特异抗体的方法不同，肿瘤疫苗有不同的分类。迄今为止，细胞疫苗、肽/蛋白、表观遗传疫苗和基因疫苗已经被开发出来。目前卵巢癌细胞表面的一些高表达的肿瘤相关抗原被用于疫苗的靶点，这些抗原包括：WT1（Wilms tumor 1）、黏蛋白（Mucin1，MUC1）、纽约食管鳞状细胞癌1（NY-ESO-1）、叶酸受体（FRα）、人表皮生长因子受体（Her-2）和p53等。
卵巢癌疫苗治疗已在各种临床试验中进行了研究。目前为止，单独应用的肿瘤疫苗并未显示出良好的反应。一项荟萃分析纳入了自2002年以来，在卵巢癌中使用肿瘤疫苗的32项临床研究，包括426例晚期或复发性卵巢癌患者，肿瘤疫苗的ORR为4%（95%CI 1%～7%），中位PFS 为13个月（95%CI 8.5～16.3），中位OS为39个月（95%CI 31～49），没有严重不良反应。尽管疫苗显示出相当的安全性，但其有效性的提高仍然是一个重要问题。这面临很多挑战，包括卵巢癌的免疫抑制性、肿瘤微环境的异质性、自体树突状细胞的获得，以及在生产疫苗时所需要的实验室和技术条件、疫苗制备所需要的费用等等。另外，疫苗治疗的最佳适应证人群也需要进一步的研究来明确。希望通过肿瘤治疗性疫苗来刺激持久的免疫激活，从而使疾病得到控制并改善预后，尤其是对于那些不能从PARP抑制中获得显著益处的患者。
3 细胞免疫治疗
过继性细胞免疫治疗（adoptive cell therapy，ACT）也是肿瘤免疫学研究的热点之一，他利用自体或异体的肿瘤浸润淋巴细胞或外周血淋巴细胞，在体外培养并激活。最早的研究结果来自一项Ⅰ期临床试验，在13例经过手术及化疗后完全缓解的卵巢癌患者中应用过继肿瘤浸润淋巴细胞治疗，3年生存率达100%，在未接受这样治疗的对照组患者中，3年生存率为67.5%。ACT有多种类型，其中T细胞受体嵌合型T细胞（TCR-T）和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗是目前的主流方向。在卵巢癌中，引入靶向卵巢癌中表达的NY-ESO-1抗原的TCRs，可以获得大量的肿瘤特异性T细胞，临床试验（NCT01567891）的结果令人期待。尽管在B淋巴细胞白血病和B细胞非霍奇金淋巴瘤等血液细胞肿瘤中取得了令人瞩目的成功，但迄今为止，CAR-T细胞在实体瘤中的活性有限。CAR-T治疗的一个关键是找到理想的肿瘤特异抗原，针对卵巢癌中不同CAR识别位点的临床研究正在进行，这些位点包括MUC16（也称为CA125）（NCT02498912）、间皮素（NCT01583686）、HER2（NCT01935843）、表皮生长因子受体（NCT01869166）、FRα（NCT00019136）。
总之，在卵巢癌的治疗中，基于免疫的治疗策略是令人兴奋和有前景的。虽然单药治疗的效果并不令人满意，但可通过探索联合治疗的方式来改进有效率。卵巢癌免疫治疗的主要障碍之一是卵巢癌免疫微环境的抑制状态，使得新诱导的有抗肿瘤效应的细胞无法进入肿瘤微环境中。为了克服这一障碍，需要进一步探索免疫细胞亚群之间的动态相互作用，以及免疫细胞-肿瘤细胞和免疫细胞-间质细胞之间的相互作用。展望未来，仍然存在诸多挑战，如何找到对免疫治疗有效的预测指标（如免疫评分、BRCA和HRD状态等），从而对患者进行分层管理；如何有效减少治疗副反应；以及需要开发新的有效的联合治疗方案，这些都有待进一步的研究与探索。（参考文献略）
