2021/10/20 15:18:18
卵巢癌肿瘤细胞减灭术的并发症及防治
来源:中国实用妇科与产科杂志    作者: 孟元光,叶明侠    浏览量:0

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(6):627-630

DOI:10.19538/j.fk2021060108

【引用本文】孟元光,叶明侠.卵巢癌肿瘤细胞减灭术的并发症及防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(6):627-630.


作者:孟元光,叶明侠

作者单位:中国人民解放军总医院第七医学中心妇产医学部,北京100700

电子信箱:meng6512@sina.com


卵巢癌是女性生殖系统最为严重的恶性肿瘤之一。每年约290 000例妇女患卵巢癌,约180 000例妇女死于卵巢癌,居全球女性恶性肿瘤发病率、病死率的第8位。我国卵巢癌发病率约为8.9/10万,病死率约为3.7/10万。其病死率始终位于我国女性恶性肿瘤病死率的前10位。由于病初症状不典型、早期缺乏有效的筛查方法及化疗耐药性等,卵巢癌已成为病死率最高、预后最差的妇科生殖系统恶性肿瘤。


以手术、化疗为基础的综合治疗是现在卵巢癌治疗的主要方式。早在1975年,Griffiths就详细阐述了卵巢癌肿瘤细胞减灭术的重要意义。随着研究的不断深入,人们越来越认识到满意的肿瘤细胞减灭术是改善患者预后的主要因素。但58%以上的卵巢癌发现时已有盆腔以外的转移,且由于肿瘤浸润性生长的特点,卵巢癌肿瘤细胞减灭术无疑是妇产科难度最大的手术。能否实现满意的卵巢癌肿瘤细胞减灭术,对每一位妇产科医师来说都是一种挑战。除了手术本身的难度之外,如何应对其围手术期并发症也是卵巢癌诊疗过程中的一个难点。卵巢癌肿瘤细胞减灭术手术范围大、手术时间长,相较其他手术更容易出现并发症。根据并发症出现时机的不同,通常可分为术中并发症与术后并发症2类。本文将分别予以讨论。


1、卵巢癌肿瘤细胞减灭术术中并发症及处理方式


卵巢癌肿瘤细胞减灭术的术中并发症主要有血管损伤、脏器损伤、神经损伤3类。为最大程度规避术中并发症带来的风险,术前患者必须充足备血,进行充分、彻底的肠道准备。部分患者可术前留置胃管。怀疑肿瘤压迫或累及泌尿系统的患者,可术前置入输尿管双“J”管或输尿管支架。


1.1 术中血管损伤的处置    血管损伤往往发生突然,需要迅速正确应对。其原因有2种:一是患者自身因素导致的无法避免的血管损伤。如肿瘤侵犯血管外膜,或者自身血管变异产生新的分支。遇到这种情况时,提前结扎预计将要损伤的血管是相对稳妥的处理方式。二是术者技术原因造成的失误。即使经验最为丰富的肿瘤手术专家,也有可能在术中判断错血管的走行,或是在已经判断正确的情况下,由于错误的手法操作而导致血管误损伤。这种情况下,首先必须要立即控制出血。可采用按压、阻断血流上游的方式,不可盲目钳夹或缝扎。控制出血后应吸净积血,保持术野清晰,看清出血点后确定止血的方式。


静脉壁薄,相较动脉更易损伤。切除淋巴结过程中造成的静脉出血多为静脉属支的末端出血,此类小的出血点可采用电凝方式止血,双极轻点出血点即可实现良好的止血效果(图1)。如果电凝过度则可能造成血管纤维组织坏死,术后坏死组织脱落易造成再次出血。术中牵拉或者暴力操作造成的静脉壁撕裂伤,或者超声刀击穿血管造成的较大血管损伤则需要缝合止血,缝合前需先用无创血管钳钳夹损伤的血管壁,充分暴露要缝合的部位。缝合时可采用4-0不可吸收聚丙烯合成线连续缝合,闭合出血点即可(图2)。这类线材抗张强度高,对血管损伤小,愈合过程不产生额外的收缩应力。但这类线材质地比较“滑”,根据笔者经验,缝合后需至少完成6~8次打结,以防止术后线结滑脱。如遇到静脉的整体离断,应立即断扎血管,减少出血量。通常情况下,除门静脉,肠系膜上、下静脉,腔静脉肾上段外,其余的静脉(包括髂内静脉、髂外静脉甚至是髂总静脉)在必要时都可以结扎以挽救生命。动脉损伤相对少见,但更易造成严重后果。对于一些末端小动脉的损伤,完全可采取电凝、外科夹夹闭等方式直接阻断出血。但对于有命名的动脉损伤则需进行血管吻合。此时可采用无创血管钳先夹闭阻断出血点,随后对血管进行吻合。


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血管的缝合和吻合虽然可在微创条件下进行,但术者一定要根据自身情况评估手术风险,及时中转开腹能够为挽救患者的生命创造更好的条件。可先在腔镜或机器人视野下确切压迫止血的同时开腹。血管损伤修复后,由于血管内膜受损,术后产生血栓的风险大大增加,通常应于术后24 h起应用抗凝药物预防血栓。同时,患者术后需要更加完善的抗感染、营养支持治疗,从而促进受损血管的恢复,预防各种原因造成的再次出血。


1.2  术中脏器损伤的处置    卵巢癌细胞肿瘤减灭术的手术范围可涉及全盆腹腔,术中最易造成消化道和泌尿系统损伤。


直肠、乙状结肠损伤的发生率为0.13%~0.54%,最常损伤的位置是直肠前壁。此处位于盆腔最低点,肿瘤易种植,如采用“卷地毯”等手术方式时容易造成撕脱损伤;另一方面,子宫后壁或附件易与之形成癌性粘连,分离过程中容易造成撕脱损伤。空肠、回肠、结肠、十二指肠的损伤多为术中误操作造成的电损伤或机械损伤。


一旦造成肠道的损伤,首先应判断损伤处有无肿瘤浸润,如为肿瘤浸润导致的损伤,则应游离远端和近端肠管,分别予以切断后吻合或造瘘。如果是电器械造成的局部热损伤,可以垂直于肠管方向连续缝合浆肌层予以加固。如果是深达黏膜层的损伤,需要首先间断缝合全层,再连续缝合浆肌层加固。无论创面方向如何,均应平行于肠管走行方向进针,将切口拉伸成垂直于肠管走行的方向。这样能够有效避免术后肠腔狭窄的风险。值得注意的是,在切除腹主动脉旁淋巴结时,尤其是进行四级组的淋巴结切除时,一定要注意避免十二指肠损伤。十二指肠水平部位于腹膜后,背侧紧贴腹主动脉与下腔静脉。切除腹主动脉旁淋巴结时,如果不能充分牵开腹膜,操作过程中电器械就有可能造成十二指肠损伤。由于十二指肠内含激活后的消化液,一旦发生十二指肠瘘将会导致严重的腹膜炎,危及患者生命,必须经由专科医师处理。


泌尿系统损伤发生率约为0.3%~0.8%,以膀胱、输尿管损伤多见。小的泌尿系统损伤相对隐蔽不易发现。最典型的表现是持续的不好控制的稀水样“出血”。如果在手术操作中发现反复出现的不明来源的血水样渗液,则需要仔细探查整个泌尿系统。电凝造成的局部颜色发黑处是常见的损伤位置。损伤位点上段输尿管可能扩张、增粗。如果不慎离断输尿管,则可见相邻的管状断端。

膀胱损伤多见于打开膀胱子宫颈反折腹膜的过程,如腹膜开口过低则容易损伤膀胱。正确的膀胱子宫颈间隙是一片无血管区,而膀胱肌层内含丰富的血供,所以在下推膀胱的过程中,如果出现出血则提示很有可能进入了错误的间隙,这时及时止血后再认真辨认解剖结构,找到正确的层次,就能避免膀胱黏膜层的损伤。膀胱浆肌层损伤可采用连续缝合的方法缝合创面即可。如果损伤达到了黏膜层,则需要首先间断缝合黏膜面缺损,再连续缝合浆肌层创面。缝合过程中注意远离输尿管开口。如果损伤膀胱三角区,则可能会导致术后膀胱功能受损,需要请专科会诊评估后续处置方案。


输尿管损伤多见于腹段输尿管或盆段输尿管远端。输尿管腹段损伤的主要原因是打开腹膜时未能辨别输尿管。在打开后腹膜时,需要尽量提起腹膜,看清输尿管走行。使用超声刀等能量器械时,将工作面向外,降低能量辐射损伤输尿管的可能性。高位输尿管损伤需行输尿管吻合,吻合时注意保护输尿管血供,将远近断端分别做一纵行切口,外翻缝合输尿管。以此避免术后输尿管狭窄形成梗阻。盆段输尿管远端的损伤常见于外推输尿管、打开输尿管隧道(卵巢癌病灶累及子宫直肠窝时也可能需要打开输尿管隧道)的过程中操作不当。此处的损伤应尽量行输尿管膀胱再植而非输尿管吻合,以此减少术后输尿管瘘的风险(图3)。无论是输尿管吻合或输尿管膀胱再植,术中均应留置输尿管双“J”管,术后3个月后取出。


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其他盆腹腔脏器如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏或神经的损伤相对少见,一旦发生往往需要专科会诊协助处置,本文不做赘述。


2、卵巢癌肿瘤细胞减灭术术后并发症及处理方式


2.1  术后肠瘘或泌尿系统瘘的处置    瘘是卵巢癌肿瘤细胞减灭术后最严重的一类并发症。相对常见的有肠瘘、输尿管瘘、膀胱瘘。其产生原因有2种,一是吻合口愈合不良,二是术中损伤相应器官。如果损伤在术中已经形成但未发现,术后1周则可表现出相应体征。而吻合口愈合不良,或术中能量器械对组织造成热损伤组织坏死、脱落形成的瘘,则会在术后10~14 d表现出相应的体征。


肠瘘多见的形式是直肠阴道瘘或腹腔内瘘。直肠阴道瘘的主要表现是阴道排气排便。少数较小的直肠瘘通过无渣饮食、坐浴的方法能够自行愈合。但大多数情况下需要待3~6个月后行直肠阴道瘘修补术。腹腔内的肠瘘则会出现剧烈的、无法缓解的腹痛。CT或X线检查能够发现腹腔内积气则可以明确诊断。部分轻症的肠瘘可通过充分引流或腹腔冲洗后自行愈合,但如果患者全身症状重,则需要及早手术探查。常用的手术处理方式是瘘口近端腹壁造瘘,远端旷置,待3~6个月后再次手术还纳造瘘口。

泌尿系统瘘也可表现为膀胱(输尿管)阴道瘘或膀胱(输尿管)腹腔内瘘。膀胱(输尿管)阴道瘘的主要表现是阴道大量排液,同时伴尿量减少。腹腔内瘘的表现则是引流液突然增多或不明原因的腹水伴尿量减少。高度怀疑此并发症时,可留取渗液查肌酐尿素氮,如显著升高则可确诊。膀胱镜检查、逆行输尿管造影、静脉肾盂造影等检查均可明确瘘口位置。对于输尿管瘘,可尝试置入输尿管双“J”管,或行超声引导下患侧肾盂穿刺造瘘。这样可以旷置受损的输尿管,为后期手术创造条件,部分小的瘘口甚至可以自行愈合。手术修补时机尚有争议,可以立即进行或3个月后进行。


值得注意的是,化疗会在一定程度上影响瘘口的愈合。再次手术对患者也会造成新的创伤。需要个体化评估患者卵巢癌的病情,权衡患者的耐受情况,制定最合适的处置方式。


2.2  其他术后并发症的处置    感染是卵巢癌肿瘤细胞减灭术术后最常见的并发症,发生率约4%。感染重在预防,术中、术后及时应用抗生素,注意术中无菌原则,切口及时换药都能有效减少感染的风险。如果发生切口感染,则应及时打开创面,彻底清创,遮遮掩掩只会使感染更加难以控制。


出血是一类比较凶险的术后并发症,关键在于正确、及时的做出判断。绝大多数患者术后阴道可有少量的血性分泌物,这种情况下无需特殊处置,多数情况下出血可自行停止。比较危险的是术后突然发生的腹腔内大量出血。这种出血往往继发于一定诱因之后,如感染、便秘、磕碰等。一旦确诊,应及时手术探查。


卵巢癌肿瘤细胞减灭术围绕消化道进行的操作较多,即使术中未损伤消化道,术后消化道功能恢复也需要1~5 d时间。一旦发生肠梗阻,应首先完善相关检查,明确梗阻的性质。绝大多数不全肠梗阻经禁食、纠正电解质紊乱、胃肠减压后都能自行恢复。但如果明确诊断为绞窄性肠梗阻或嵌顿性肠梗阻则应立即手术探查解除梗阻,避免发生肠坏死。


卵巢癌肿瘤细胞减灭术是妇科手术的难点,其并发症的处置更是妇科医师面临的重大挑战。只有尽早发现,及时处理,必要时联合多学科专家团队(MDT)才能最大程度上挽救患者的生命,改善患者的预后。 (参考文献略)

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