上期说到卵巢癌生物学特性的“倒冰山”理论，和其他腹部恶性晚期肿瘤存在巨大差异。

卵巢癌的分布都几种在腹腔脏器表面、腹膜表面，如同苔藓一样，它主要就是在表面附着。所以，晚期卵巢癌手术打开腹腔之后，在视觉上给人非常震撼的感官体验，哪儿哪儿都是肿瘤。但是相比胃肠等其他腹腔脏器恶性肿瘤不同之处在于，卵巢癌晚期，你肉眼能看到的，就是肿瘤的绝大部分，暗藏于深部的肿瘤其实是很少部分。而胃肠等其他腹腔脏器肿瘤，往往是绝大部分肿瘤都暗藏于内，肉眼可看到的只是极少部分，肉眼看到的就如同冰山一角。

因为这样的差异，决定了卵巢癌的肿瘤策略，在于胃肠肿瘤等其他腹部外科医生非常难于理解“为什么肿瘤都转移成这个样子了，你们还要做手术？对病人有什么意义？”

今天要给大家讲一下，关于卵巢癌手术和化疗相辅相成的另外一个话题。

卵巢癌的治疗，手术和化疗是相辅相成的。我们甚至很难界定二者哪个是主导，哪个是辅助。只有手术和化疗完美配合的情况下，病人才能从中最大程度获益。

通常一个卵巢癌病人从出现出现症状，到接受治疗，可能经历这样几种路径。

消化内科或者普外科——妇科

消化内科或者普外科——肿瘤内科

妇科——肿瘤妇科

肿瘤内科

病人的最终治疗目的地可能是妇科、肿瘤妇科、肿瘤内科。这三者可能存在什么区别呢？

这里所说的妇科，主要是指非专门从事妇科肿瘤的妇科医生，他们平日的临床工作设计：人流、保胎、阴道炎、月经不调、卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫脱垂、生殖畸形、妇科肿瘤……等。这类医生广泛存在于各级综合性医院的妇科专业。这类医生临床基础知识极其广泛，经验丰富，其中也并不乏精通妇科肿瘤综合治疗的行业领尖人物。但是，这类医生的思维内核是综合妇科的思维，更多综合妇科的临床医生，其实并不了解妇科肿瘤。我曾经就是这样一名综合妇科的临床医生。当时的我，对于妇科肿瘤，也不是这么都不懂，我也知道要参照NCCN指南，但是因为临床中缺乏对恶性肿瘤综合治疗的全面性了解，缺乏足够的感性认知，在很多问题的思考上，我和很多普通人甚至并无太大差别。例如卵巢癌，因为一发现就是晚期，治不好，老百姓认为治不好，治不好就别治了，我也认为治不好就别治了。但实际上，治疗和不治疗的差异，在有一部分病人还是非常巨大的。我之所以强调是“有一部分病人”，是因为确实会存在老百姓所想象的那种情况，治了，结果也不怎么样。

对于卵巢癌病人，在综合妇科大夫和肿瘤妇科大夫哪里可能经历的差异，我这里不详细说，以后有机会再讲。这里我主要强调一下”是卵巢癌“，对于宫颈癌、子宫内膜癌来说，综合妇科做肿瘤的大夫和肿瘤妇科的大夫在治疗上就不存在太大差异。综合妇科大夫，不了解化疗，但是他们很擅长手术，只不过她们未必都擅长妇科肿瘤，尤其是卵巢癌的手术。

如果病人最后开始治疗的地方，是在肿瘤内科，病人遇到的情况可能又不一样。肿瘤内科医生在妇科查体、手术时机的评估上，存在非常大的局限性。也就是说，一个晚期卵巢癌病人，如果初始治疗在肿瘤内科，那么她可能就一直打化疗，打化疗，直到治疗结束。这过程中，没有没手术机会，能不能动手术，适不适合动手术，就没人知道。

当然，卵巢癌大多数情况下，化疗都是有效的，这里绝对没有诋毁肿瘤内科医生不该打化疗的意思。但是，一个充分治疗的卵巢癌，应该充分结合手术和化疗的综合优势。即便化疗非常有效，但是对于100%的卵巢癌来说，化疗耐药只是个时间问题。

即便刚开始治疗非常敏感的卵巢癌，也可能在最后几个周期的化疗过程中发生耐药。而内科医生往往会在这个时候才会想起外科”能不能给做做手术“。咱们不能说这个想法完全错误，但是时机肯定不对。

理想的卵巢癌治疗，如果初始治疗，可以直接手术切除达到肉眼无瘤的，那肯定首先直接手术，手术过后再打化疗。如果预估肿瘤广泛，手术无法满意减瘤的，我们可以选择先化疗1~4个疗程再评估手术机会。至于什么时候是手术机会，不应该是CT检查肿瘤完全被打得没有的时候，应该在胸腹水得到控制，大块肿瘤开始出现溶解，而又没有完全消失的时候。这样的时机应该是比较好的。一方面，这时候手术，能确保获取新鲜的，有活性的肿瘤组织，便于病理大夫进行组织学的确诊，以及进一步分子生物学的鉴定。另一方面，如果肿瘤被化疗打来看不着了，你手术进去都不知道该切些啥。虽然现在肿瘤被打没了，但是原来被化疗打消的肿瘤附着部位，往往就是将来肿瘤复发的部位。如果能对这些肿瘤以及瘤床进行充分的手术处理，效果肯定是不一样的。

指南在探讨卵巢癌是否需要清扫淋巴结的问题上有如下建议：如果经历了新辅助化疗，化疗前有盆腔淋巴结肿大，化疗后即使该淋巴结消失了，仍然主张对该部位淋巴结进行切除。道理就是这么个道理。

为什么要尽可能手术减瘤？尤其是对那些化疗很敏感的病人，我只打化疗就把肿瘤治好了，还避免了一次手术的创伤，这难道不香么？

当然，我不否认这也是一种值得选择的选项之一。但从综合发挥各种治疗手段的优势来说，手术还是应该提倡的。

手术减瘤，可以降低肿瘤负荷，减轻化疗的负担，从而也延缓的肿瘤耐药的时间。

道理很简单，一把枪打一个人，一下子就打没了。但是如果你遇到训练有素的，让你打不着，就是打不着。打不着你也没办法。

如果同样一把枪，打100个人，即便这100个人都是普通人，你总不可能一枪把100个人都打死。那剩下的没被打到的人一定会反抗，甚至拿起武器还击，直到你把所以人打死，或者你被剩下的人打死。但如果在开枪之前在人群中仍一枚炸弹，然后你再上去补枪，你被干死的机会是不是会小很多？

相反，如果你开枪开到中途再扔炸弹，炸弹可能炸到大片的尸体，有生力量被尸体掩护，反而逃脱了。

化疗就好比这一把枪，而手术就好比这颗炸弹。

化疗和手术，都是消灭敌人有生力量的有效手段，配合使用，一定比单独使用的效果要好。而扔炸弹的时机，肯定是在敌人有生力量比较集中，且在有效爆炸范围内的时候，效果最好。

妇科肿瘤大夫，会在每次化疗前的治疗间期，对病人进行体格检查和影像学的评估，寻找合适的手术时机进行减瘤手术。这一点对病人的最终治疗效果是非常重要的。

这篇文章可能会触动到一些人。我并非要刻意拉仇恨，或者指责其他专业医生对卵巢癌病人的处置不当。本身对于晚期卵巢癌这种不可治愈的疾病，我们就很难用一致的标准去评价每一个病人。即便是作为妇科肿瘤专科医生，我们也会遇到很多病人，手术后效果不好，或者化疗过程中多次评估，并不适合手术，或者勉强手术后效果仍不理想的状况。这篇文章只是希望提醒大家，对于持续化疗中的卵巢癌病人，尤其是初始治疗的患者，一定不要忽略结合妇科查体和影像学检查的手术评估，尽可能选择最适合的时机进行手术减瘤。