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研究方法

•  收集2001年1月1日至2015年12月31日在北京大学人民医院治疗的IIIC期上皮性卵巢癌患者临床资料。

•  入组标准：术前未接受任何治疗；手术达到理想减瘤（R0-无肉眼残留病灶，R1-残余病灶＜1cm）；经手术和病理证实的FIGO IIIC期上皮性卵巢癌。

• 排除标准：非上皮性卵巢癌；接受间歇性减瘤术；因为任何原因没有接受足够疗程的化疗。

• 术式：所有患者均接受经腹全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除、细胞学腹腔冲洗、大网膜切除、双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。

• 淋巴结清扫范围：①盆腔淋巴结清扫包括髂总淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、腹股沟深淋巴结和闭孔淋巴结。②主动脉旁淋巴结清扫包括主动脉的左侧和表面、主动脉与下腔静脉之间的间隙、下腔静脉的表面和右侧。如果血管后有肿大的淋巴结，则同时切除。

• 所有患者术后均接受铂类化疗。

• 根据淋巴结切除的水平分为：A组- IMA水平，B组-肾血管水平。

• 末次随访时间为2017年11月1日。

研究结果

1. 患者临床病理特征

• 本研究共纳入102例经手术和病理证实的IIIC期上皮性卵巢癌患者，56例淋巴结清扫达到IMA水平，46例达到肾血管水平。

• 所有患者均接受满意减瘤以及6~8周期紫杉醇联合卡铂辅助化疗。

• 两组间在年龄、病理类型、肿瘤分级、合并症、ECOG评分等临床病理特征无统计学差异。

2.  围手术期参数

两组间平均手术时间、失血量、术后住院时间、术中损伤、输血、入住ICU例数、呼吸机支持时间、抗生素使用及术后并发症无统计学差异。

3. 淋巴结转移比例

• 102例患者中，56例（54.9%）有盆腔淋巴结转移，47例（46.1%）有腹主动脉旁淋巴结转移。

•  两组不同解剖部位的淋巴结切除数量无统计学差异。

4. 肾血管水平组的腹主动脉旁淋巴结转移

• 淋巴结清扫至肾血管水平组中，腹主动脉旁阳性淋巴结位于IMA至肾血管水平的为20例（43.5%），腹主动脉旁阳性淋巴结位于IMA水平以下的为18例（39.2%）。

• 7例（15.2%）在IMA至肾血管水平有腹主动脉旁淋巴结转移的患者，在IMA水平下无腹主动脉旁淋巴结转移。

5. 预后

• 中位随访时间为44.5个月（29.75~76个月）。

• 70例患者（68%，A组43例，B组27例）复发，49例患者（47.6%，A组41例，B组8例）死亡。

• 整体人群mPFS为29个月，B组mPFS为41个月，优于A组23个月（P=0.041）。

• 整体人群mOS为74个月，B组5年生存率为74.6%个月，高于A组48.2%（P=0.003）。

• A组mOS为55个月，B组mOS尚未达到，两组间OS有统计学差异（P=0.03）。

  

讨论

1. 对于早期卵巢癌，系统性淋巴结切除术为指导分期和判断预后提供重要的信息，但晚期卵巢癌淋巴结切除术的适应证仍然存在争议。

2. 既往研究表明对于FIGO III-IV期卵巢癌患者，如果能够达到满意减瘤，应进行系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，或至少切除病理性淋巴结。如果盆腔或腹腔残余病灶＞2cm，可以不进行系统性淋巴结切除。多项回顾性研究显示，与不进行淋巴结切除患者相比，系统性淋巴结清扫可以延长患者的生存。

3. 前瞻性的III期LION临床试验结果表明，在达到满意减瘤并且临床淋巴结阴性的晚期卵巢癌患者中，系统性淋巴结切除并不能改善PFS或OS。

4. 大多数临床淋巴结阴性的患者存在经病理证实的淋巴结转移，即使在没有临床证据的情况下，也可以推荐淋巴结清扫术。这与NCCN指南一致，后者也建议对于IIIB期以下患者行包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结在内的系统性淋巴结清扫。腹主动脉旁淋巴结清扫应至少达到IMA水平，最好达到肾血管水平。

5. 本研究的结果表明，在肾血管水平进行的腹主动脉旁淋巴结切除术和在IMA水平同样安全，但是患者有更好的PFS和OS。部分淋巴结阳性的患者可能为铂耐药或铂难治，手术时直接切除肿瘤细胞可以减少复发。在本研究中，15.2%的患者腹主动脉旁淋巴结转移至肾血管水平，如果仅切除IMA水平以下的腹主动脉旁淋巴结，这些患者将携带残余肿瘤细胞。

6. 本研究与LION研究在入组患者特征上存在差异。LION研究入组IIB-IV期患者，其中约80%为IIIB-IV期，但IIIC期患者比例不详，IIB-IIIB期更容易达到R0切除。本研究入组的均为IIIC期患者，较难达到R0切除。此外，56%的LION研究患者存在病理证实的转移淋巴结，但原文并未解释为何隐匿性淋巴结转移不影响生存。理论上淋巴结转移较为局限，可以通过扩散到其它部位淋巴结影响长期生存。

7. 晚期卵巢癌患者主要死于腹腔内种植引起的肠梗阻，而非淋巴结转移。LION试验随访了5年，大多数患者可能没有因为淋巴结转移而发生广泛转移，所以OS没有差异。目前尚不清楚长期随访对淋巴结转移生存率的影响。本研究对部分患者进行了长期随访，有可能确定淋巴结转移对生存的影响。

8. 小鼠模型中，肿瘤细胞被发现浸润淋巴结实质，侵犯血管并种植，表明淋巴结转移可以作为远处转移的来源。可以推断，在满意减瘤术患者中进行系统性淋巴结清扫可以降低复发和远处转移的风险。在本研究中，15%的患者仅存在肾血管水平的淋巴结转移，因此切除肾血管水平淋巴结的价值不言而喻。根据我们的研究结果，推测在肾血管水平进行腹主动脉旁淋巴结清扫有助于降低疾病进展风险。

9. 本研究的局限性包括回顾性研究设计，还需要前瞻性随机对照研究来证实，以及观察长期的手术结果。

结论

对于满意减瘤的IIIC期上皮性卵巢癌患者，在肾血管水平行腹主动脉旁淋巴结切除术是安全的，可以改善患者的预后。