00:000:00                音频    

1.研究目的

胚系BRCA1/2已被证实与卵巢癌的化疗敏感性和预后相关，但体系BRCA1 / 2突变和其他同源重组（HR）DNA修复基因突变对疗效的影响尚不明确。本研究为了探索胚系和体系HR基因突变对卵巢癌铂敏感性和总生存期的影响。

2.研究设计

胚系BRCA1/2已被证实与卵巢癌的化疗敏感性和预后相关，但体系BRCA1 / 2突变和其他同源重组（HR）DNA修复基因突变对疗效的影响尚不明确。本研究为了探索胚系和体系HR基因突变对卵巢癌铂敏感性和总生存期的影响。

3.研究结果

图1：HR基因突变率

A、总体HR突变率：367例患者中有115例（31.3％）发生13个HR基因的有害突变。其中胚系HR突变83例（22.6％），体系HR突变28例（7.6％），同时存在胚系和体系HR突变4例（1.1％）。在每个HR基因检测中都检测到突变。

B、胚系HR突变率：87例患者(24%)HR基因发生了88个胚系突变。胚系HR突变包括BRCA1突变49例(占总体的13.4%)、BRCA2突变17例(占总体的4.6%)、其他HR基因突变22例(占总体的6%)，其他基因为BARD1、BRIP1、CHEK1、CHEK2、FAM175A、NBN、PALB2、RAD51C、RAD51D。

C、体系HR突变率：32例患者(8.7%)HR基因发生了35个体系突变。这35个突变发生在7个HR基因中。体系HR突变包括BRCA1突变19例(占总体的5.2%)、BRCA2突变6例(占总体的1.6%)、其他HR基因突变10例(占总体的2.7%)。其他基因为ATM、BRIP1、CHEK2 、MRE11A 、RAD51C。

图2：按组织学分析的HR基因突变率

A、非浆液性癌：非浆液癌和浆液癌的HR基因突变频率相似。非浆液性癌共61例(17%)，其中透明细胞19例，子宫内膜样26例，癌肉瘤12例，混合性癌2例，粘液性癌1例，恶性勃勒纳氏癌1例。61例非浆液性癌中17例（28%）存在有害的胚系或体系HR突变，258例浆液性癌中80例（31%）有胚系或体系HR突变（p=0.63）。几乎所有类型的非浆液性组织学检查都发现了HR突变，包括5/19(26%)透明细胞癌、7/26(27%)子宫内膜样癌、4/12(33%)癌肉瘤和1/1(100%)恶性勃勒纳氏癌。在1例粘液性癌和2例混合性癌中未发现HR突变。

B、浆液性癌中BRCA1和BRCA2突变占优势，而非浆液性癌的其他HR基因突变分布更广泛。在HR突变的非浆液性癌中，其他HR基因的突变占55%，而浆液性癌的突变仅占21% (p=0.005)。

图3：按组织学分析的HR基因突变率

与无HR突变的病例相比，胚系HR突变和体系HR突变均可预测铂敏感性：61例胚系突变者中有49例（80%）为铂敏感（p=0.008），24例体系突变者中有22例（92%）为铂敏感（p=0.003）。相比之下，158例无HR突变的病例中只有95（(60%）具有初始铂敏感性。

图4：不同基因状态的总生存期

A、同源重组(HR)基因突变比无HR突变的卵巢癌预后好，有更长的生存期，中位总生存期（OS）分别是66个月和41个月，P=0.006；HR 0.6，95% CI，0.4-0.8)。在考虑了年龄、分期和满意减瘤手术后，HR基因突变与总体生存显著相关（P=0.006）。

B、有胚系HR突变的患者的总生存期，明显优于无HR突变的患者 （中位OS分别为66个月和41个月，P=0.001）。发生体系HR突变的患者中位OS为59个月，其总生存期与胚系HR突变携带者相似，但与无HR突变携带者相比，差异无统计学意义（P=0.09）。

C、携带胚系BRCA1/2突变比无HR突变的患者相比，总体生存期有显著延长（中位OS分别为70个月vs.41个月;P=0.001；HR 0.5,95% CI,0.4-0.8）。携带除BRCA1 / 2之外的胚系HR基因突变或任何HR体系突变（包括BRCA1 / 2体系突变）的患者的生存期也得到了改善，中位生存期为59个月vs 41个月（p= 0.05，HR 0.7，95％CI 0.5-1.0）。

D、PTEN突变组的中位总生存期为25.5个月，明显短于对照组无HR突变或PTEN突变的患者(中位OS为42个月，P=0.007；HR 2.2，95% CI,1.4-7.4)，携带体系HR突变患者中位OS为59个月。

4.讨论

此研究表明，携带胚系和体系HR基因突变的患者铂敏感性更高，总生存期更好。与体外研究数据一致，即HR缺陷的细胞对诱导DNA双链断裂的药物更敏感。与无HR突变的患者相比，HR突变的患者总生存期明显更长(中位数OS：66个月 vs 41个月) (p=0.001)，这与之前的研究结果携带胚系BRCA1/2的患者生存期更长是一致的。重要的是，携带除BRCA1 / 2之外的胚系HR基因突变或任何HR体系突变（包括BRCA1 / 2体系突变）也与铂敏感性和生存期有关(p=0.05)。据我们所知，这是第一个将卵巢癌中其他HR基因的突变与临床结果联系起来的研究。携带胚系HR突变的患者生存期更长可能不仅是因为对铂类更敏感，还可能因为即便多次复发，但其突变的稳定性很好，从而继续保留了铂敏感性。我们预测体系HR突变会因为克隆选择随着时间的推移变得不稳定，因此与胚系突变相比，对总体生存期的影响较小。但是，体系突变携带者也与胚系突变携带者相似，总体生存期明显延长(中位59个月，HR=0.6)，但与无HR突变者相比，可能因为样本量太小，未达到统计学差异(p=0.09)。

PTEN突变的患者总体生存期明显较差(中位数为25.5个月)，可能PTEN突变也与初始铂敏感性无关，但由于PTEN突变的患者数量较少（12例），这些发现需要进一步研究来确认。虽然一些研究表明，PTEN缺失的癌细胞降低了RAD51依赖的HR并且对PARPi增敏，但未在其他研究中看到类似的报道。在本研究中，PTEN突变者的总体生存期较差，这表明PTEN并不是类似于HR突变的卵巢癌预测因子。

总体而言，在13个基因panel检测中发现31%的卵巢癌患者存在HR基因突变，HR突变大多数发生在BRCA1或BRCA2(74%)， 约26%发生在其他HR基因。然而，并非所有的基因突变在治疗应答中都发挥同等重要的作用，为了探索PARPi的最佳生物标志物，需要对具有各种遗传缺陷的动物模型以及将HR突变状态与PARPi应答相关联的临床试验进行HR功能分析，以明确哪些改变会增加PARPi的敏感性。

既往认为只有高级别浆液性卵巢癌才可能存在HR缺陷，但我们发现HR基因突变在非浆液性卵巢癌中同样常见。在61例非浆液性癌（包括透明细胞、子宫内膜样癌和癌肉瘤）中有17例(28%)存在HR基因突变。虽然非浆液性癌也存在一些BRCA1/2突变，但其他HR基因突变更常见，有2/3的胚系HR突变发生在其他HR基因中，因此，非浆液性卵巢癌也有罹患遗传性乳腺癌和卵巢癌的风险，但需要更大的panel来进行卵巢癌易感基因的评估和鉴定。我们的研究结果与最近另外一项研究结果相反，该研究发现胚系BRCA1 / 2突变仅与高级浆液组织学相关，但只检测了23例非浆液性癌。但是本研究的非浆液性癌中我们检测出了3例胚系BRCA1 / 2突变，而且我们所有的非浆液性癌均由一位妇科病理学家进行了盲态下的病理学审核。这些研究结果可能会影响临床试验设计，目前大多数PARPi试验都选择了高级别浆液癌作为研究重点。其实非浆液性癌和浆液性癌HR突变率相似，我们建议PARPI试验应该纳入多种组织学类型的卵巢癌。

我们评估了23对初始和复发卵巢癌组织体细胞突变的稳定性，发现绝大多数的体系TP53突变是一致的。TP53被认为是促进卵巢癌发生发展的基因，与其他突变相比，TP53突变随着时间的推移可能变得更稳定。由于只有2对组织标本存在体系HR突变，我们无法评估治疗期间HR突变的稳定性。有研究已表明，在复发性卵巢癌中胚系BRCA1/2有可能从突变型 “恢复”到野生型，据此推测经过反复多次的化疗，体系HR突变在类似的压力作用下选择性演变为阴性。在统一的治疗时间点获得复发性卵巢癌的活检标本对了解细胞克隆进展至关重要。这些研究将确定复发时何时有必要进行活检，以及何时可使用存档的原发肿瘤组织来指导个性化治疗决策。

综上所述，近1/3的卵巢癌患者存在HR基因突变，HR基因突变可以预测初始铂类化疗的疗效更好，总体生存期也更长。我们假设，携带HR突变的患者对PARPi的应答率也会增加，但这一假设尚需要PARPi的临床试验来验证。

参考文献：

Clin Cancer Res. 2014 February 1; 20(3): 764–775. doi:10.1158/1078-0432.CCR-13-2287.