狄文教授
主任医师
博士研究生导师
上海交通大学医学院附属仁济医院副院长、妇产科主任
上海市妇科肿瘤重点实验室主任
中华医学会妇产科学分会副主任委员
中国医师协会妇产科医师分会副会长
上海医学会妇产科学分会名誉主任委员
上海医学会妇科肿瘤分会主任委员
《中华妇产科杂志》副总编辑
1.宫颈癌
1.宫颈癌筛查指导的更新
美国的一项研究将过去5年无宫颈上皮内瘤变病史的女性，随机分为两组，一组接受hrHPV检测，一组接受液基细胞学检查，在48个月后接受联合检测，hrHPV组CIN3+明显低于对照组，在初次检测结果为阴性的患者中，hrHPV组CIN3+的发生风险较对照组降低了75%。
另一项决策性分析显示相对于单纯细胞学检查， hrHPV检查及两者联合检查效果略好，创伤也更大（进行更多检查、阴道镜及假阳性）。然而，在大多数研究中，与单独进行hrHPV检测相比，联合检测效率比较低。美国目前推荐的检测策略：从21岁开始每3年进行一次细胞学检查，在30岁时改为每5年进行一次联合检查。美国预防医学工作组最近更新的建议仍是将每5年一次联合检测作为一种“可供选择”的检测方案，而不是“建议”单独使用细胞学检测或hrHPV检测。
2. 早期宫颈癌微创手术和开腹手术生存结局的比较
在2018年，关于宫颈癌的外科治疗方面有两项值得关注的研究，这两项研究都显示微创宫颈癌手术的生存结局较开腹手术差。一项是III期临床研究LACC，评估了腹腔镜或机器人辅助手术对比开腹手术治疗早期宫颈癌的生存结局，结果显示：接受微创手术的患者DFS较开腹手术低，3年无病生存率是91.2%对比97.1%，疾病复发/死亡风险较开腹手术组增加了3.74倍。微创组3年的总生存率也显著低于开腹组，是 93.8%对比99.0%，微创组任何原因引起的死亡风险较开腹组增加了6倍。这个研究的局限性在于没有达到预期的入组数且随访时间较短。由于检验效能较低，其结果并不适用于所有病灶小于2cm的低风险的宫颈癌患者。其他的不足包括实施满意外科手术的比例较低，开腹手术组复发率极低，未根据可能的危险因素进行亚组分析，未了解导致患者生存率低下的潜在原因等。尽管如此，LACC研究仍是第一项前瞻性的比较两种手术方式临床结局的研究。另一项回顾性的流行病学调查验证了其结果。对国家癌症数据库的数据分析显示微创组4年病死率显著高于开放手术组。自2006年美国微创子宫根治性切除手术普及后，早期宫颈癌4年生存率每年下降0.8%。尽管仍需要更深入的研究来确定早期宫颈癌患者接受微创手术生存率下降的原因，对于计划接受手术的早期宫颈癌患者妇瘤科医生应在术前与患者沟通这些研究结果。
2.子宫体癌
1. 前哨淋巴结定位技术的研究结果更新
FIRES研究显示，使用吲哚菁绿（ICG）示踪剂近红外荧光成像进行前哨淋巴结定位的阳性预测值为97.2%，阴性预测值为99.6%。FILM研究显示ICG技术较异硫蓝染料在腹腔镜手术中的定位能力更好。在485个接受检查的淋巴结中，471例（97%）是被绿色染料检测出的，226例（47%）是被蓝色染料检测出的 。该研究方案在定位了前哨淋巴结后并未做盆腔淋巴结清扫术，因此，结果无法直接与FIRES研究进行比较。然而，无论采用何种手术方法，ICG用于前哨淋巴结标记时都不亚于异磺胺蓝染料。
2. 高危内膜癌的辅助治疗
PORTEC-3研究显示在放疗后辅以化疗能改善III期子宫内膜癌患者的PFS，然而5年生存率没有明显的改善。GOG258研究显示放化疗联合治疗降低了III-IV期子宫内膜癌患者阴道,盆腔和腹主动脉旁的复发风险。但是远处复发更多见。总生存期的数据目前尚未成熟。
3. 复发性子宫内膜癌的靶向治疗
Fader等人的研究显示曲妥珠单抗联合TC方案化疗可延长III-IV期或复发HER2阳性的子宫浆液性癌患者无进展生存期。联合治疗组中位PFS延长了4.6个月;客观缓解率达到了75%，而单纯化疗组仅44%。Moreno等人的研究评估了TSR-042在高微卫星不稳定的子宫内膜癌患者和非小细胞肺癌患者中的疗效，19例晚期或复发的高微卫星不稳定性子宫内膜癌患者中36.4%达到了RP，18.2%达到了SD。贝伐单抗，替西罗莫司和伊莎皮隆单药在复发性子宫内膜癌的治疗中已经显示出了初步的疗效，将既往未接受过化疗的晚期或复发的子宫内膜癌患者随机分为3组：TC＋贝伐（N=116），TC＋替西罗莫司（,N=115）卡铂＋伊莎皮隆＋贝伐单抗（N=118）。三组的客观缓解率分别是59%，55%和53%，单纯化疗组的客观缓解率是51%。尽管PFS上没有显著性差异，化疗＋贝伐单抗组的OS较单纯化疗组显著延长。另一项END-2研究的结果则显示化疗联合贝伐单抗治疗增加了患者的客观缓解率同时延长了患者的PFS。这两项研究的结果不一致，可能与其入组患者的治疗线数和基线特征的差异有关。
3.肿瘤放射学
1. 盆腔放疗和化疗在转移性宫颈癌中的作用
一项发表在JAMA Oncology上的基于美国国家癌症资料库的数据分析显示，对于初诊转移性宫颈癌，精准的盆腔放射治疗与单纯化疗相比能改善患者的生存结局。放化疗组和单纯化疗组2年生存率是分别是36%和23%。中位总生存期分别是14.4个月和10.6个月.放化疗联合改善包括远处淋巴结转移,远处器官转移,和同时存在实质器官和淋巴结转移的亚组的总生存期，放射剂量≥45Gy组与＜45Gy相比总生存期显著延长。内外放射治疗联合组的总生存期较单纯外放射治疗组显著延长。
2. 新辅助化疗在晚期局限性宫颈癌中的作用
新辅助化疗是否能改善晚期局限性宫颈癌患者的预后目前仍然存在争议。Gupta等在Journal of Clinical Oncology上发表的一项研究比较了新辅助化疗+传统手术治疗与标准的顺铂为基础的联合放化疗治疗晚期局限性宫颈鳞癌的疗效和安全性。新辅助化疗+手术组5年无病生存率是69.3%，放化疗联合组是76.7%。与之相反的是5年生存率新辅助化疗+手术组是75.4%而放化疗联合组是74.7%。ASCO会议上，一项关于新辅助化疗较放化疗联合改善患者治疗结局的摘要发布。107例晚期局限宫颈癌患者随机分为两组：一组接受3个疗程的顺铂+吉西他滨化疗后接受标准联合放化疗方案。另一组接受单纯的放化疗联合治疗， 3年无进展生存率在新辅助化疗组是41.1%，放化疗联合组是59.6%,3年的总生存率分别是74.2%和81.9%。同时观察到了新辅助化疗组较低的PFS和ORR的趋势。
经过两期节目的介绍我们可以看到妇瘤治疗领域的飞速发展，同时也仍有很多治疗需求未被满足。希望更多的年轻医生投入到科研工作中，让妇科肿瘤治疗水平有更大的提高。
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